血清胆固醇，尤其是低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）是导致动脉粥样硬化性血管疾病的罪魁。美国国家胆固醇教育项目（NCEP）成人治疗组第一套指南（ATPⅠ）颁布于1988年，将调脂治疗引领至循证医学的道路。于1993年颁布的ATPⅡ提出了“LDL-C是调脂治疗的首要目标”治疗理念，以及针对冠心病患者的强化降脂治疗策略。ATP Ⅲ颁布于2001年，引入弗雷明汉评分系统预测10年冠心病事件绝对危险，推荐对高危人群进行积极降LDL-C治疗。

    随着医学发展以及人们对调脂治疗理解的不断深入，NCEP 于2004年对ATP Ⅲ作出了补充说明，将存在急性冠状动脉综合征（ACS）、动脉粥样硬化合并糖尿病、代谢综合征、严重而难以控制的危险因素如吸烟等任一情况者定义为极高危患者，推荐更积极、有选择性地将这些患者的LDL-C水平降至70 mg/dl以下。对于基线LDL-C水平<100 mg/dl的高危患者，也应将其LDL-C水平降至<70 mg/dl（或降低30%～40%）。在此背景下，全球医学工作者对高胆固醇血症本质、动脉粥样硬化与心血管事件的认知不断提高，大规模循证研究不断涌现，本文简介如下。

    强效降脂获益显著

    动脉粥样硬化是一种慢性、进行性全身性血管病变。血浆中LDL-C是沉积在动脉壁粥样硬化斑块的主要脂质成分，LDL-C水平的升高不断加速着动脉粥样硬化的发生与发展，引发临床上的心血管不良事件，特别是冠心病对人类健康的危害不可小觑。1984年发表的弗雷明汉心脏研究显示，血清总胆固醇水平与冠心病事件呈显著正相关，总胆固醇水平每升高1%，冠心病事件风险增加2%。因此，调脂治疗防治冠心病的首要目标是降低LDL-C水平。大量循证医学证据显示，不论基础血脂水平如何，他汀均可显著降低LDL-C水平和降低心血管疾病发生率。 2005年美国心脏学会（AHA）年会公布的强化降脂进一步减少临床终点研究（IDEA）结果证实了强化降脂治疗的显著获益。

    羟甲戊二酰辅酶A(HMG-CoA)还原酶抑制剂，即通常所称的他汀类药物，因其确切的疗效和较好的安全性，已成为临床最常用的一类调脂药物。已有大量研究探讨了各种不同种类他汀的治疗效果。其中，STELLAR研究是一项多中心、随机开放、平行研究，比较了各剂量瑞舒伐他汀与阿托伐他汀、辛伐他汀和普伐他汀的疗效与安全性。

    该研究结果显示，瑞舒伐他汀对血脂谱紊乱的调节作用更全面，降脂作用更显著。与相似剂量同类药物相比，瑞舒伐他汀对LDL-C的降低作用更强，瑞舒伐他汀10 mg可降低LDL-C水平达46%，且接受该药物治疗患者的LDL-C达标率高达82%（ATP Ⅲ），显著高于其他类他汀。此外，瑞舒伐他汀具有更强的升高高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)作用。10 mg瑞舒伐他汀可使HDL-C水平升高7.6%，提示瑞舒伐他汀对心血管疾病发生、发展过程中的重要危险因素之一——HDL-C的干预作用亦较强。

    降脂同时逆转斑块获益更多

    欲从根本上预防心血管事件的发生，就必须逆转或彻底消退已出现的粥样硬化斑块。若能在确保LDL-C水平降低的同时，动脉粥样硬化斑块可显著逆转，则将带来更大的临床获益。发表于《新英格兰医学杂志》的一项研究显示，调脂治疗中每逆转1%动脉粥样硬化斑块，可减少70%~80%的临床事件。4项血管内超声（IVUS）研究事后分析显示，当LDL-C水平显著降低且HDL-C水平升高>7.5%时，冠状动脉粥样硬化斑块可逆转。既往研究（METEOR、ASTERIOD等）已在西方人群中证实，他汀治疗降低LDL-C水平，可延缓并逆转冠心病斑块进展。

    2009年最新公布的COSMOS研究（IVUS在日本人群中评定瑞舒伐他汀对冠状动脉粥样硬化影响研究），为他汀在亚洲人群逆转斑块的作用增添了新证（图）。该研究为一项在日本人群中进行的最大规模多中心相关研究，对214例稳定性心绞痛患者予以瑞舒伐他汀2.5~20 mg/d治疗76周后，与基线相比，斑块体积平均显著减少了5.1%，LDL-C平均显著降低了38.6%，HDL-C平均显著增加了19.8%。该研究对亚洲人群的调脂治疗进行了深入探讨，再一次显示出瑞舒伐他汀用于高危患者，具有逆转斑块的积极作用，并首次证实，较低剂量他汀可逆转稳定性心绞痛患者的动脉粥样硬化斑块，相信该研究将为他汀消退动脉粥样硬化在中国人群中的应用提供新的有力证据。

    应用IVUS评估瑞舒伐他汀与阿托伐他汀疗效比较研究（SATURN）,旨在比较瑞舒伐他汀和阿托伐他汀对冠状动脉疾病患者动脉粥样硬化病变的影响，探讨两类药物逆转冠状动脉粥样斑块体积百分比的疗效。该研究将为如何更好地治疗动脉粥样硬化已进展患者提供更多信息，预期在2011年左右完成。

    低危、老年亚组安全调脂证据

    评价他汀对LDL-C水平正常或低于正常、但C反应蛋白（CRP）水平升高，导致心血管风险升高个体治疗效果的首项大规模、前瞻性临床研究（JUPITER）显示，与安慰剂相比，他汀可将主要心脑血管事件终点的相对风险显著降低44%。

    2009年欧洲心脏病学会（ESC）年会公布了最新JUPITER研究老年亚组分析结果（表）。这项分析以5695例70岁或以上的患者为研究对象，结果显示，老年患者服用他汀类药物，其心血管风险降低结果同其他患者一致，且安全性同样良好。此项亚组分析无疑进一步巩固了瑞舒伐他汀的安全性优势。即便是在老年人群中（70岁以上），积极降脂治疗仍可带来更多的获益，且安全性较好。

    这项分析结果表明，与安慰剂相比，他汀降脂治疗可使因心血管疾病死亡、心脏病发作和卒中综合风险降低近40%（P=0.004），使心脏病和卒中发作风险分别降低45%（P=0.046）和45%（P=0.023），使因动脉血管重建或不稳定性心绞痛入院治疗需求降低49%（P=0.003）。此项重大研究提示，临床上血脂水平不高、表面健康的低危患者，亦可安全地接受他汀降脂治疗。

    结语

    他汀类药物对动脉粥样硬化和炎性标志物一系列指标的研究结果证实，无论是针对疾病早期冠心病低危人群的研究，抑或对已明确冠心病的高危人群研究，瑞舒伐他汀的应用对动脉粥样硬化病变均具有显著的积极意义，提供了较为理想的冠心病一级和二级预防选择，为心血管疾病的预防和治疗前景带来了新的希望。在安全性方面，目前循证研究结果显示，即使是低危患者，接受他汀降脂治疗仍然安全可行，JUPITER研究老年亚组数据更进一步证明了他汀的安全性。

     2006年第二次中国临床血脂控制状况多中心协作研究显示，国内高危和极高危患者的LDL-C达标率分别为30.5%和22.3%，表明目前临床实践与指南之间仍存在巨大鸿沟。因此，强化降脂治疗理念应得到整个医学界和广大患者的重视，临床医生应遵循国内外降脂指南进行积极的强化调脂治疗，在治疗过程中应选择适宜的降脂药物及其剂量。其中，瑞舒伐他汀为针对血脂异常治疗中的一个有价值的新选择。此外，在降脂治疗中应辅以饮食调整、控制体重、积极锻炼及戒烟等生活方式干预和综合危险因素控制手段，以期最大程度地降低心血管风险，改善患者预后,预防心血管事件的发生。2009年即将结束，期待来年有更多他汀降脂领域中的循证医学证据，启迪未来降脂治疗。