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方碧松  

（首都医科大学口腔医学院牙体牙髓科，北京100050

光固化复合树脂在牙体修复中的应用越来越广泛。复合树脂有近似于天然牙的颜色，不含有毒物质，不导热，与牙体组织有良好的粘结性⁽¹⁾，因此广受牙科医生的欢迎。但复合树脂在后牙邻合面洞充填时也遇到一些困难，目前临床存在的主要问题之一就是邻面接触关系恢复不良，导致术后的食物嵌塞⁽²⁾。

    本研究采用树脂球的方法治疗了一些二类洞病例，追踪观察疗效，以期对这一方法的推广应用提供参考。

1.材料与方法

1.1 材料与器械:

Z350光固化复合树脂及自酸蚀粘结系统（3M公司,美国），LED光固化灯，金刚车针，咬合纸，普通成型片、夹，楔子，牙线.硬度计（FUTURE-TECH.CORP,日本）

1.2研究对象及分组

首都医科大学附属北京口腔医院牙体牙髓科门诊病人中需作二类洞充填的患者，每例选择1颗患牙。要求患牙无明显松动，缺损局部有邻牙且有对合牙，口内牙列较整齐且功能牙数大于20颗，共130例。随机分成两组：一组为对照组，采用普通成型片加楔子的传统方法进行树脂充填；另一组为实验组，在普通成型片加楔子的基础上采用树脂球法进行充填。

根据充填前窝洞与邻牙的间距（指患牙缺损颊舌平面连线与邻牙接触区之间的距离）将二类洞分成3型：A型指患牙与邻牙无明显间距；B型指患牙与邻牙间距在1mm之内；C型指患牙与邻牙间距大于1mm。

1.3方法

1.3.1 操作基本步骤  清除窝洞腐质及洞壁其他物质，对活髓牙作必要的护髓处理；上好成型片及楔子，确保成型片紧贴窝洞龈壁无间隙;清水彻底冲洗，棉卷隔湿；将自酸蚀粘结剂涂布于整个窝洞洞壁，20秒后轻轻吹干，再涂布一遍，吹匀后固化10秒；分层添加树脂并固化；撤出成型片及楔子，从颊舌侧进行固化，调合并抛光。树脂球法基本步骤与上一致，不同点在分层添加树脂时使树脂与邻面成型片之间预留一楔形间隙，在体外制作一树脂小球略大于预留间隙，将未固化树脂放入预留间隙之后，用水门汀充填器推压体外固化的树脂小球使其进入预留间隙，然后进行固化40秒。

1.3.2 光固化时间对硬化树脂块下方树脂硬固的影响用Z350树脂制备3*3mm大小的树脂块，厚度为2mm，共20块，分5组，每组4块。各组大树脂块的A面一侧堆一1.5*1.5mm厚度为1mm的树脂，从大树脂块B面进行照射，每组照射时间分别为：20、40、60、80、100秒。磨光砂片去除阻聚层，用硬度计测定大、小树脂块背光面的维氏硬度。实验条件为100克力作用5秒。每个标本选择3个位点，取其平均值。

1.3.3 术后检查 病例充填完成后用牙线检查接触区松紧度，术后一周复查询问并检查间隙的食物嵌塞情况。邻面接触松紧度的分类⁽³⁾ ：无接触指用肉眼即可发现邻牙间无接触关系；接触过松指牙线不用力即可通过接触区；接触适中指牙线不用力不能通过牙间隙，使用轻中度的力量就能通过牙间隙；接触过紧指使用大的力量方能通过牙间隙；将无接触与接触过松合称为接触关系临床不满意，将接触适中与接触紧密合称为接触关系临床满意。

1.3.4 统计分析 采用卡方检验比较两组间邻面接触关系的恢复情况及术后食物嵌塞情况。

结果:

1.一般情况　130例患者，男67例，女63例,平均年龄47.5岁。按牙位分，双尖牙区段46颗，磨牙区段84颗。按洞型分，A型洞25个，B型89个，C型16个。

2. 充填术后各组患牙邻面接触关系的恢复情况，见表1.

表1.邻面接触关系恢复情况的比较

           过紧  适中  过松  无接触  临床满意率

实验组 A型  11  　1   　0   　 0   　　 100%  

       B型  7     36     2     0       95.6%

       C型  0     2      5     0        28.6%

    合计    18    39     7     0         89%       

对照组 A型  0     13     0     0         100%

       B型  0     0     31     13        0%

       C型  0     0     0      9         0%

    合计     0  　13    31  　 22  　　 19.7%

3. 充填术后一周食物嵌塞发生情况

试验组术后一周仅有2处发生食物嵌塞，占3.1%，嵌塞部位接触过松。对照组术后一周有18例发生食物嵌塞，占27.3%，均为无接触或接触过松。邻面接触松紧度与食物嵌塞的关系经卡方检验，P<0.01，说明二者有显著相关性。

4.光照时间对树脂块下方树脂硬固的影响  大小树脂块表面的维氏硬度值见表2。

表2.光照时间与树脂硬度的关系

  光照时间（秒）20        40         60        80       100

大树脂块   74.5±3.6  73.9±3.9  75.4±4.3 73.4±4.7 75.5±3.6

小树脂块   63.8±5.8  73.6±5.5  73.7±4.8 75.5±5.3 73.6±3.3

各组间，大树脂块的硬度无显著差异；光照20秒组，小树脂块表面硬度显著低于大树脂块；光照40、60、80、100秒后，小树脂块的硬度与大树脂块的硬度无明显差异。

讨论：

在二类洞的复合树脂充填修复过程中，建立临床满意的邻面接触关系一直是一种挑战。研究者采用各种方法去达到这一目的，一是通过改进树脂的流动性，使其具有类似银汞的可填压性能，但研究表明要取得好的效果依赖于充填方法的改进^{（4,5，6）}；所谓新的充填方法，主要是使用器械来达到推移成型片的目的，如分牙簧法^（7）、光固化灯头推移法、充填器械推移法、玻璃陶瓷楔子法^（3），这类方法多数需要专用器械。

树脂球法最早由Warren于1987年提出^[8]，根据楔子原理，利用体外固化的树脂球推压成型片使其紧贴邻牙并轻微移动邻牙，撤出成型片后利用牙周膜的回弹力量使充填体与邻牙间获得紧密接触。Feinman在临床二类洞充填时应用这一方法获得良好的邻面接触关系^[9]。作者在使用中体会该方法操作简便，不需要额外的工具，且保留了普通成型片的优点，龈壁不易产生悬突。本研究树脂球法组术后即刻邻面接触临床满意率分别为89%，显著高于对照组的19.7%，说明这一方法在临床具有实用价值。

树脂球法在应用过程中须注意适应证的选择。本研究表明其恢复接触关系的效果与术前间隙大小有关。如果患牙与邻牙有接触，放置成型片时就有分牙作用，用传统方法就能取得良好接触关系。当间距小于1mm时，树脂球法体现的优势十分明显，且这一类型的二类洞比例较高，实验组95.6%能够获得临床满意的邻面接触关系，而对照组无1例能够获得良好接触关系。当间距超过1mm时，实验组也仅28.6%获得良好的邻面接触，尽管高于对照组，但差异无显著性。对于第三种情况的二类洞，需要采用其他充填方法，也可以采用预先加宽邻牙使间隙缩小，然后再使用树脂球法。另外在树脂球使用过程中，还要注意其大小、放置的时机、加压的力量及预留的楔形间隙等，才能取得良好的效果。

邻面接触关系不良会导致食物嵌塞的发生，进一步导致牙周疾病^（10）。有研究报道邻面间隙在0.04--0.2mm之间最容易发生食物嵌塞^（11），通常成型片的厚度在0.045mm左右，如果充填过程中不能使成型片紧贴邻牙并使邻牙间产生轻微分离，撤出成型片之后，两牙间必会产生一缝隙，给食物嵌塞的发生造成隐患。本研究接触关系紧密与适中者均不发生食物嵌塞，塞牙只发生于接触过松或无接触病例，说明恢复良好邻面接触关系对于防止食物嵌塞十分重要。试验组术后1周食物嵌塞发生率为3.1%,显著低于对照组的27.3%,说明应用树脂球法可以预防或减少食物嵌塞症的发生。

树脂球法使用时存在的一个重要问题就是树脂球下方的少量未固化树脂是否能固化及固化所需的最佳时间。为此我们设计了一个小实验，证明在2mm厚的硬化树脂块下方的树脂能发生固化,光照40秒后下方树脂的硬度已接近表层树脂，达到最大固化硬度。因此在临床应用树脂球法时，Z350树脂的推荐固化时间为40秒。