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根管清理和成形

这是根管治疗流程中不可分割的两个方面，对根管治疗的成败起关键作用。
锉——根管成形 ，也称之为机械预备（Mechanical preparation），同时承担着机械清理（mechanical debridement）的作用。
冲洗——根管清理 ，也称之为化学预备（Chemical preparation, Chemical debridement）

研究表明， 机械预备时约有35~40%的根管表面没有被触及到(Peters et al. 2001)，如果是椭圆形根管更糟，根尖区的管壁大约只有40%可以预备到(Wu et al. 2003)。因此，单纯的机械预备来清理根管显然是不够的。

说到这里，不得不提一下，现在在基层机构里，竟然还有医生从来就不做根管冲洗的，根本不把冲洗根管当回事儿，或者只是象征性地做一下冲洗的。我觉得这就有点不应该了。

现代根管治疗，不仅强调要做根管冲洗，而且还强调如何有效地做好冲洗根管。如何有效地进行根管冲洗，这里面的学问大了，这里暂不展开讨论。

根管冲洗要解决什么问题？冲洗什么东西？

要回答这个问题就要知道，感染根管里面究竟有什么东西？

第一，感染微生物及其代谢产物；第二，牙髓组织，包括坏死的或者活髓组织；第三，生物膜Biofilm。以上三样东西都是感染根管本来就存在的东西，也是我们主要的清理目标。第四样东西是我们预备根管时才产生的，叫做沾污层。换句话说，没有机械预备到的根管壁是不存在沾污层的。

这些概念一定要清楚，知道了这些，我们才能有针对性地进行有效清洗。

一些现代根管治疗关于根管冲洗的新概念：
最终清洗剂概念
液体动力消毒法

根管清洗剂
关于根管冲洗剂的内容和文章很常见，在这里就不一一谈了，有兴趣的话找几篇文章看看不是很难。有一点必须要提出来的就是，现在还没有一款根管清洗剂能够胜任全部的根管清洗任务，这就是我们为什么还要用到组合清洗这样复杂的技术方法。组合清洗是有顺序的使用不同的消毒清洗剂来达到我们对根管的清洗目的。

我们谈及任何一款或者组合使用根管清洗剂，必须要注意清洗剂的浓度、作用时间、使用频率、使用剂量这几个关键要素，离开了这几个要素去谈根管消毒剂的使用都是没有任何意义的。

简单提一下次氯酸钠（NaOCl）和EDTA。

NaOCl: 组织溶解剂，溶解死/活组织是其最主要的作用；有一定的抗菌作用（中等程度的抗菌性），对根管内毒素几乎没有作用。主要针对根管内的有机物的清理。最大的问题除了味道不好之外，它的细胞毒性是我们需要非常关注的东西。

EDTA：螯合剂，主要对象——根管内的沾污层。主要针对根管内的无机物，不可替代NaOCl的作用，无灭菌作用，可以联合使用。最大的问题是在对无机物的作用上，会侵蚀到管周牙本质，因此也不是最好的清洗剂。

作为前辈老师，如果我根管治疗讲课不把这些最基本的特征告诉学生，我这个老师是有问题的。因为我们在进行组合清洗消毒根管时必须要有明确的针对性，这样才能达到有效清洗的目的，同时避免发生不必要的损害，最终清洗剂的概念也就是这样应运而生的。组合不是随意的，组合使用顺序的安排不能搞错；组合不是混合，不能理解错了。

新型冲洗剂：MTAD（登士柏公司）为3%的强力霉素、4.25%柠檬酸以及清洗剂（Tween-80）。作为最终冲洗剂，综合作用评价优于EDTA,抗菌作用优于NaOCl，是很有前途的一种新型冲洗剂。

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冲洗方式：主动/被动冲洗

根管冲洗方式不是只有简单的一种。传统的针管冲洗我们叫它为被动冲洗，要求操作者不加任何压力的情况下冲洗根管，这就意味着是没有任何动力的情况下清洗根管。这种冲洗方式非常明显地存在一个先天不足，那就是清洗剂在根管内不能有效地交换，清洗效果就大打折扣。由于篇幅关系不能展开详细说明

有一点必须要强调的是，根尖区的清洗效果取决于两个主要因素：根尖的锥体形态和根尖区的大小。

题外话：

看到一篇聂医生的读书笔记，其中提到了“根尖区预备至少到35#”，马上有人开始质疑聂医生的“治学严谨”性。在这里我要为聂医生说一句话，作为读书笔记，也就是他学到的并且认为重要的东西，拿出来分享，只说明聂医生认同这样的说法，这与其治学严谨无关。我也可以很负责任地告诉大家，聂医生提到的这个观点是有依据的，不是随意捏造出来的。有问题不要随意地质疑别人，先自己查查资料，学习学习，请教请教再下结论也不迟。

回到正题 ，刚才提到了被动冲洗方式，那么我们顺着逻辑可以知道一定还有主动冲洗方式。的确，主动冲洗方式的引入是根管冲洗技术的进步。所谓主动冲洗，就是在根管内对液体施加一定的能量，使清洗剂产生流体动力学改变，从而达到消毒、清洗根管的目的。最常见的，大家比较熟悉的就是超声荡洗法。

超声荡洗：要不接触到根管壁，又要尽可能地深入根管狭窄部位，在实际操作中有相当的难度，尤其对于弯曲细小的根管。其使用有一定的局限性。

现在还有很多我们没有接触到的主动冲洗系统在临床上应用，例如：EndoVac (DiscusDental), EndoActivator (登士柏)等等。有些系统采用了超声波能量/音波能量，等等，把以往的金属工作尖换成了高分子聚合物，把传统的超声荡洗推上了一个新的台阶，这里就不一一介绍了。

图示：

EndoActivator系统

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EndoVac系统

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在《根管冲洗——不能不说的几句话》一文中，我提到了冲洗方式的“主动与被动”问题，并提到了一些冲洗系统。蒋医生提醒我，有的冲洗系统我把它归为主动冲洗方式似乎不太贴切，应该属于“被动超声荡洗”的冲洗方式。到底是老蒋厉害，一下子就抓住了一个我极力想要回避的问题——“被动超声荡洗”这概念。
因为在一篇短文中，掺杂太多的概念，我想我可能没有这个能力把说清楚，尤其是一些比较新的，大家还没有太多体会的东西。真的很麻烦，比较容易混淆大家的思路，为了简明扼要，在上一篇文章中刻意回避了这个问题，现在看来不得不解释一下了。下面的内容比较搞脑筋，觉得麻烦的看客可以回避一下了。

英文有的时候真的比较让人头痛，很多词汇很难找到一个现成的可以与之精确匹配的译文。就比如passive，英文直译为“被动”，可是被动是什么东西呢？在不同的语境中它代表的真实意义是什么？英文词典给出的答案是：accepting what happens or what people do without trying to change anything or oppose them（牛津在线词典解释）。其中文含义就是说的“不作为、不抵抗，接受发生的事不作任何的改变或抵抗”。
那么active又是什么意思呢？同样，词典告诉我们，active是passive的反义词。中文含义的理解没有问题，就是积极、主动。
好了，对passive和active的含义有了了解之后，就可以在不同的语境中有一个比较实际的理解，也就有了理解一些英文专业词汇的基础。

回到专业问题，我提到的“根管冲洗的两种方式”即主动与被动，与蒋医生提到的“被动超声荡洗”到底是怎么回事？

先看一下“被动超声荡洗”这个概念，英文叫“Passive Ultrasonic Irrigation”，取第一个单词的首写字母简称为PUI。在说PUI之前，我要先申明一点，蒋医生的理解是对的，完全正确。
蒋医生给我提供了参考文献，其实这篇文章我已经不止一次地读过，再细读一遍还是很有帮助，可以帮我们理清思路。下面就借用这篇文章一起来学习一下吧。

Passive ultrasonic irrigation of the root canal: a review of the literature.
internation endodontic journal，2007，40,415-426
文章在介绍这一节里，首先解释了Passive Ultrasonic Irrigation （超声被动清洗）概念的由来。我把下面截图的黄色部分文字翻译一下：文献报道中有两种超声清洗方法：一种是在超声预备的同时进行的根管冲洗（UI），另一种是只有超声冲洗，没有超声预备的，称之为被动超声冲洗（PUI）。

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接下来，作者对这一术语的来源和含义作了介绍。
 

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还是来翻译一下黄色的字体部分：“被动”这个词语不能充分地描述这一冲洗过程，因为事实上这一冲洗过程是主动的。因为第一次引入“被动”（passive）这个词的时候，是相对于超声工作锉“没有切割”根管壁这个动作而言的。

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进一步，作者对超声被动冲洗这一过程进行了描述，译文如下：（抛开根管预备方式）在预备到主工作锉后，一根小的工作锉或者光滑的（金属）丝（例如15号大小）插入根管中央，尽可能深入到根尖区。根管内充满清洗剂，超生锉震荡来激动清洗剂。
再回过来看前面一句：“被动”这个词语不能充分地描述这一冲洗过程，因为事实上这一冲洗过程是主动的。其实在这句话中，作者所说的“主动”已经不是指器械对之与根管壁，而是指其中的液体状态了，也就是液体被激荡起来的这一事实而言的。

蒋医生对事实的把握是有依据的。PUI（被动超声冲洗）一词广泛出现在专业文献中，从超声冲洗的角度来讲，有些超声冲洗系统的确被归入被动超声冲洗。

让我们再换一个视角。
根管治疗冲洗，从根管内液体的动力学角度，冲洗方式也可以分为：被动冲洗passive irrigation和主动冲洗active irrigation。
大家都已经很清楚“被动”和“主动”的含义了。这里的“主动”，从根管内液体动力学Hydrodynamics/fluid dynamics的角度来看，就是可以形成明显的液体动力学改变的冲洗方式我们称之为“主动冲洗”，如果根管内的液体没有形成明显的液体动力学改变的，我们称之为“被动冲洗”。

主动冲洗有外界的能量导入根管内的液体中，最常见的就是超声波。当然还有音波、光能、以及电离子化学所产生的能量。除了这些能量之外，我们还有传统的压力及振动所产生的能量。附图列出了一些能量来源与根管冲洗的方式的对应关系，可以大概有个了解。
 
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在做完上面这张图之后，我发现图上的“电子能”的说法可能不太贴切，英文叫“electro-chemically activate”，是一种电离化学的方法，我不太清楚到底该怎么说。

被动冲洗在某种情况下是可以转化为主动冲洗的。举例来说最常见的针管冲洗，无压力地使液体充满根管，这是被动冲洗。但是，之后我们又用一根很细的针在根管内搅动，使静态的液体动起来，形成一种流体动力，马上就变为主动冲洗了。

我们知道，就根管冲洗而言，我们可以分为两个阶段：机械预备过程中的冲洗和预备后的冲洗。根管预备过程中的冲洗，即便使用传统的针管冲洗，由于期间根管锉在根管内的运动，它也就延变为主动的冲洗方式。但是，预备后的根管冲洗，也就是上一篇文章中提到的“最终冲洗”或者叫“终末冲洗”的概念来说，主动和被动就有很大的现实意义了。

有一点还是要搞清楚的，就是我们说在根管预备过程中，即便是被动冲洗，也可以转化为主动冲洗。但是，主动冲洗也因为动力的性质，能量的大小，所形成的液体动力大小不同，因此主动冲洗的效果就会有差异，这也是众多冲洗系统不断应运而生的原因之一。

小结一下：蒋医生和我从不同的角度都提出了“被动冲洗”这一概念，其所指的内容不同。我指的是所用根管冲洗的液体动力角度而蒋医生指的是超声冲洗的方式。就拿EndoActivator系统来说，从超声冲洗系统的角度来看，是属于PUI（被动超声冲洗）；而从液体动力角度来看，又是主动冲洗方式。说来说去的确有点麻烦，如果把前题讲清楚，我想区分还是容易的。

写了这么多不知道有没有把问题讲清楚？或者是更模糊了？记得去年和蒋医生一起在常熟讲课时他在课堂上说过一句话：“就根管冲洗，要讲清楚可能也得要一天时间”。当时我相信很多学员可能并不会太在意这句话，或者说不太能理解简单的根管冲洗也要讲上一天的时间？我不知道现在还有多少人会认为根管冲洗是一件简单的事情！

为什么要这么详细地写下这篇文章，其意义不光是为了搞清楚根管冲洗的“被动与主动”关系，更主要的是让大家了解，当我们遇到问题的时候，我们该如何去解决问题和思考。