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口腔美学修复治疗中的思考：

如何谨慎地选择适应征 

随着口腔材料学、口腔生物力学、口腔工艺学等学科的不断发展，新材料新技术层出不穷，新的治疗模式不断涌现，为口腔美学修复手段的扩充和应用提供了科学的基础和广阔的空间，仿生、仿真、微创的美学修复理念也逐渐深入人心。以往很长一段时间占据主导地位的全冠修复已不再单独承担着恢复前牙牙体缺损功能与美观的主要角色，漂白治疗、树脂充填和全瓷贴面等方法因其更符合生物学原则的优势而逐渐成为美学修复的主要手段和有益补充。但每种治疗方法都有着深刻的理论基础和苛刻的临床指征，即没有一种方法是全能的，所以临床医生很多时候面临着各种修复手段在具体病例应用时利弊的左右权衡和最终方案的艰难抉择。

如何谨慎而明智的选择适应征也成为众多牙科美容医生面对的重要课题，以下本人将结合临床工作中遇到的数个典型病例，就此与大家进行探讨。

病例一

患者女性，25岁。主诉：上前牙过宽影响美观。临床检查：12，11，21，22临床牙冠宽高比依次为0.855，0.863，0.851，0.835。12与11宽度比：0.923，22 与21宽度比：0.835。牙列齐，色泽可。术前制取研究模型并测量与牙型相关的各项指标，进行分析后认为此病例可通过机械磨改修形的方法一定程度上改善上前牙过宽的视觉印象，而患者也希望通过尽量少的破坏自然牙齿来达到牙齿外形改善的目的，期望值较客观。最后患者采纳了医生的建议。

术后患者对最终效果满意，达到了她的预期。机械磨改修形与贴面、全冠等亦可达到改形目的的修复手段相比牙体预备量更少，术后牙体牙髓并发症发生的几率更小，且最大程度地保留了自然牙的表面质地及色泽等个性化特征，不失为此类病例达到美学改善的一个优先选择。更重要的是正因为此方案相对保守的特点，为患者将来更高的美学需求提供了余地。即：如果患者认为术后效果欠佳，临床医生还可以在此基础上选择进一步的治疗方法。正确的诊断和全面的分析是适应征选择的先决条件，但术前良好的医患沟通和对患者期望值的准确把握却是适用征选择不可缺少的重要参考。

图1-1术前正面微笑像      图1-2术前正面影像        图1-3术前侧面影像

图1-4术后正面微笑像      图1-5术后正面影像        图1-6术后侧面影像

病例二

患者女性，45岁。主诉：右上前牙伸长，影响美观。临床检查：11伸长，较21切端伸长约2mm；牙根少量暴露，松动1度；牙髓活力正常，余牙未见明显松动，11与41有咬合早接触。X线检查：11牙槽骨吸收约三分之一。治疗方案：全口牙周系统治疗后，11分次机械磨改加树脂修复外形及舌侧树脂牙周夹板固定，或11根管治疗后12、11、21三单位烤瓷连冠修复（间接起到牙周夹板作用）。两种方法均需患者定期牙周维护。经与患者沟通，患者选择了11机械磨改加树脂恢复外形的方案，术后对效果十分满意。合创伤是造成牙齿美观状况受损的直接原因，对于此类患者，烤瓷连冠修复有时会无法有效控制牙周风险。随着治疗效果的进一步观察，临床医生可以对方案做出相应的调整，此时相对保守的治疗方法可为一种权益之计。此外选择合适的树脂材料将暴露的根面修复成颈部形态在一定程度上达到了患者对美观的要求。当然充填材料表面的抛光和边缘位于龈上的处理是减少菌斑聚集和牙龈刺激的重要保障。

 
图2-1术前正面影像                 图2-2术前正面影像

图2-3术后正面影像                  图2-4术后正面影像

 病例三

患者女性，30岁。主诉：前牙有间隙，尖牙缺失，要求美容修复。临床检查：11、21切外展隙过大，前牙色泽正常，13、23先天缺失，口角处牙齿排列缺乏形态上的自然过渡。

通过对患者前牙形态、色泽、表面质地等特征的仔细观察，发现两上中切牙色彩层次感自然，透明度高，表面质地丰富，虽切外展隙过大，致轮廓与外形不协调，但色泽与患者肤色较为匹配，个性化特征明显，有瑕不掩瑜之感。若想通过贴面与全冠等修复体既达到关闭间隙又能充分模拟天然牙齿的各种特征存在一定的难度，于是向患者推荐了树脂恢复两中切牙外形、关闭间隙的方案以最大程度保留其牙齿原有的个性化特征。14、24改形为尖牙形态以达到牙列自然过渡的目的则建议全冠修复方案。患者对医生的审美取向和微创的美学理念表示了充分的认同，采纳了建议。术后患者露出了自然、灿烂的笑容。

树脂恢复切角等日常受力较多的部位其强度存在着争议，且色泽稳定性，抛光性、抗磨耗性能等方面虽然不能与全瓷贴面的美学效果相提并论，但能在一定程度上达到患者对功能与美观的需求，从某种意义上说此方案是适合这一患者的。本人认为，在可能的情况下，适应征选择时应优先选择添加的方法而非切割的方式，相对于大范围改形尤其是改形为合力较大的尖牙则需要比树脂强度更高的全冠以达到功能需求的目的。

   
图3-1术前正面微笑像         图3-2术前正面影像           图3-3术前正面咬合像

   
图3-4术后正面微笑像                  图3-5术后正面影像                   图3-6术后正面咬合像

病例四

患者女性，23岁。主诉：上前牙树脂贴面部分脱落，严重影响美观，有氟斑牙病史。治疗方案：全瓷贴面修复。

全瓷贴面这一修复手段曾因其强度和粘结效果一度受到质疑。但随着陶瓷材料的不断发展和瓷粘结技术的成功应用，全瓷贴面高度仿生的半透明特征，较高的抗压强度和良好的色泽稳定性、边缘密合性使其应用范围不断扩大。经多年临床实践证明，全瓷贴面可以应用于部分釉质缺损、轻中度变色牙、过小牙、牙间隙、轻度错位牙等的前牙美学修复。本例患者可以说是全瓷贴面典型的适应征，通过此方法，取得了良好的美学效果。

图4-1术前正面微笑像               图4-2备牙影像

 
图4-3术后正面微笑像               图4-4正面影像

病例五

患者女性，36岁。主诉：上下前牙外院美容修复失败，要求重新修复。临床检查：原修复体已于外院拆除，口内可见数个残根，已行根管治疗，牙龈轻度增生。

此病例在修复失败后要求再修复的病例中具有一定的代表性：心理上有一定的挫败感; 对各种治疗方案的利弊尤其是弊端更加敏感，审美取向过于偏执，心理期望值过高。对此类患者为避免理解和认识上的偏差，术前医患沟通显得尤为重要。在本例中，医生通过观察模型、临时冠、蜡型等具体的实物与患者就修复后期望达到的牙齿形态、牙齿排列、牙弓突度、整体色泽等进行了详细并深入的探讨和交流，充分、全面地了解患者的真实意愿，并结合美学理念给患者对修复体的设计给出专业、中肯的意见，患者表示了充分的认同后才正式进入修复体技工室制作的阶段。通过与技师良好的信息传递和交流、配合，患者对最终修复效果满意。

病例六 

患者男性，28岁。主诉：右上前牙外伤半小时。临床检查：11冠折，唇侧断面位于龈上1mm ，腭侧断面位于龈下2mm，劈裂片段相对完整。治疗方案：11根管治疗后纤维桩及树脂将劈裂片段复位粘结。术后患者十分满意，认为达到了他的初衷。

此病例是作者就在一定范围内复制完整牙齿生物力学性能方面的一个尝试和探索。患者有部分恢复功能和美观即可的客观预期，为这一尝试提供了可能。治疗后此患牙仍存在一定的强度缺陷、牙周风险及变色可能，且需要定期的随访以及时调整方案，患者表示可以接受。此病例尚在密切随访中，将来必要时可进行桩冠加全冠修复。

牙齿完整健康的生理性表现是源于生物、机械、美观各参数间的平衡。作者认同这样一个观点：修复的手段应该有助于制作出与下方牙体组织的机械性、生物性及光学性更匹配的修复体而不是最强的修复体。应对纷繁复杂、变化多端的临床病例，在适应征选择时，没有绝对的满意，只有相对的适合！

讨论

众所周知，生物原则、机械原则、美学原则是口腔修复所需遵循的三大原则。只有当一个修复体或一种治疗手段在满足了生物学要求和机械性原则的前提下，美学目的才显得更有价值和意义。口腔美学是一门多个科目知识交叉与融合的学科，因此对临床医生知识的综合运用能力提出了更高的要求。口腔美学不再局限于牙齿本身，还与微笑、面容、甚至个体外形轮廓等的匹配度息息相关。即最终美学效果的实现还取决于美学的基本标准与个体特征最大限度的完美结合。临床中，能兼顾生物、机械、美学三大原则实际上是很难实现的，所以在取舍之间，在面临保留还是模拟抑或改变原有牙齿个性化特征的艰难抉择时，综合、全局、和谐的思维观念和仿生、仿真、微创的修复学理念就会发挥其至关重要的作用。准确的美学诊断，严格的美学设计，前瞻的美学理念是进行成功美学修复的必要保证。否则，最终的治疗结果有可能会与美学初衷背道而驰，甚至得不偿失。

依笔者认为，在日常临床工作中口腔美学医生要注意培养对患者独特动态个性的知觉敏感性和美学洞察力，优先选择那些相对简单的方式，只有当必要时再过渡到更复杂的治疗方法。准确地掌握各学科的专业知识和严格地选择适应征可以避免采用扩展性的治疗方法，还可预防或减少对天然牙生物力学性能上的诸多危害。

谨慎而明智地选择适应征不仅有益于患者也有益于医生。