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事情的经过是这样的，前天进来一个女孩子，说是有一颗牙之前在别的地方看过，还是疼，要求治疗，一检查是左上六，拍了牙片，看到腭侧根和远中根根管内都有充填物，近中根已经没有根管充填物了，但是有一段牙胶到了根尖孔外。根尖周可见密度减低影像。

        按说我一老医生了，根管高手，做个根管再治疗应该没问题，但是人是越老越胆小，我也是老了，很胆小，一种直觉告诉我，治了两个地方都没有治好，这一定是一个有难度的牙，我最怕的是根裂，如果根裂了我就没有办法了，于是我就让她去拍CT,

        CT拍回来我庆幸自己的英明伟大，这是一个可怕的陷阱，我险些掉进去！请看下面的CT图

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       左上六的根尖方可见一个11乘12毫米大小的根尖囊肿而且与上颌窦仅隔一薄层骨壁，其中有一个地方已经于上颌窦相通。右图为腭侧根与囊肿相通，左图囊肿的顶部可见与上颌窦相通的孔。
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这张CT截图可以清晰的见到进入囊腔内的牙胶。显示颊侧二根也与囊腔相通。

        现在讲一下患者的治疗经过：

        患者今年28岁，13岁的时候牙齿龋坏去做治疗，去年充填物脱落了，脱落后就开始疼痛，而且疼痛得很剧烈，到某医院就医，做了根管治疗后第二天就开始疼痛肿胀，一周后再次复诊，切开排脓，清除近中颊根根管内容物，但还有疼痛的感觉。

回答患者的问题：

病例分析：

        这个囊肿是由于13岁时的牙髓治疗没有治好而形成的，因为前一个医生在给这个患者做根管时没有拍片子，所以第一个医生到底做的是什么治疗已经无从考究。15年没有疼痛，算不算是成功的治疗呢？显然是不能算成功的治疗，因为这15年间形成了这样大的囊肿。

治疗计划：

1。清除根管内充填物，清理与成形根管。

2.根尖手术：注意术中刮除肉芽组织的方向要向着根方刮，不可以向上颌窦方向刮，以免与上颌窦相通，（已经相通）造成上颌窦漏。甚至上部的囊壁可以不去动它。

3.根管注入生理盐水使其从术区留出，三个根管都要注入，最好都能相通。三根管注入VITAPAX,缝合。

再治疗的风险：可能发生上颌窦漏。

由此病例想到的问题：

        对于一个口腔内科医生来说：诊断最难还是治疗最难？

        我认为是诊断最难，诊断做对了，治疗都是有套路的，治疗是技巧性的问题，只要认真学习都会掌握，但是诊断需要的是扎实的基础理论，丰富的临床经验，一个患者来到您的面前，首先您要给出正确的诊断，这样才有正确的治疗方案。

        这个病例里的第二个医生就是犯了诊断不确切的错误，虽然他还是个公立医院的主任，但是居然在整个治疗过程中没有拍X线片，我无法理解一个牙医，既不用根管长度治疗仪，也不拍牙片，他靠的是什么来判断根尖孔的位置。

        CT是我们口腔内科医生的法宝，这个病例，如果没有CT我就可能掉进陷阱里了。