在一些发展中国家，氟斑牙是一种广泛流行的地方病，是人体牙齿在发育矿化期摄入过量的氟，损害了造釉细胞的功能，造成釉质发育障碍，使釉质表面出现白色，棕黄色条纹或斑块，更严重的会形成点状或片状凹陷。在一些西方发达国家，为了防龋在自来水、牛奶和食盐中添加氟，使得近年来氟斑牙发病率在这些国家有增加趋势。氟斑牙的病变发生在釉质层，表现为着色和牙体结构缺陷，严重影响患者美观，患者常迫切要求治疗。常规冠和贴面的修复方法价格昂贵，需切割磨除较多的牙体组织。本文根据现代保存齿科的理念，推荐一种去除结构不良的表层釉质与漂白化学处理相结合的联合治疗方案，即首先粗打磨，然后对牙表面成形、微打磨抛光，最后进行漂白。采用这种漂白加打磨的方法治疗中重度氟斑牙简单、易行且有效，是一种对牙齿侵犯性最小的保守治疗。

临床操作

通过询问病史和临床检查很容易做出氟斑牙的诊断（图1）。首先给高速手机安装粒度为105um金刚石车针（Diatech, ML524, Swiss），轻轻接触患牙表面进行粗打磨，以去除釉质表层不良结构（图2）。去除表层釉质200~400um（取决于氟斑牙的严重程度）后，一般可显露出正常牙体组织。随后用树脂成形砂片(3MESPE Solf-LexTM)或含硅的橡皮锥对表面打磨成形（图3）。最后用光固化树脂橡皮障(Light Cured Gingival Barrier, Ultradent Products,Inc. U.S.)将牙龈保护起来（图4）进行牙面微打磨、抛光。微打磨时先将含有金刚砂和6.6%盐酸的打磨糊剂(PralustreTM , Ultradent Products,Inc. U.S.)到在牙面上涂布1mm厚，然后在低速手机上安装橡皮杯，保持轻压状态下对牙表面微打磨60~120秒，必要时可蘸少量水（图5）。根据情况可以重复打磨数次，每次打磨后用水冲洗干净牙表面判断打磨效果，决定是否还需要打磨，直到牙面颜色比较一致，可进行漂白（图6）。

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为了加快漂白效果，我们采用诊室漂白和家庭漂白联合漂白的方法。诊室漂白时按厂家要求漂白10~15分钟后（图7，图8），用负压将漂白剂抽吸走。如有必要，可进行第二次、第三次漂白。之后彻底冲洗牙表面，去除光固化树脂橡皮障，牙面涂布脱敏剂10分钟（图9），然后冲洗干净。家庭漂白首先用藻酸盐印模材制取上下牙弓印模，灌制硬石膏模型，制作个别牙托，嘱病人夜间戴用载有漂白剂的牙托，白天取出托盘清洗，准备下次再用。漂白最后效果评定应在漂白结束后1周进行，保证颜色改变的稳定性和真实性（图10，图11，图12）。

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讨 论

患者在牙齿发育阶段的特定期间（女性出生后21~30个月；男性出生后15~24个月内），饮用水中氟含量高于百万分之一，或经其他途径摄入过多的氟，导致釉质形成不全和钙化不全，这种釉质的发育障碍即为氟牙症。氟斑牙特征性的釉质白垩色是由于磷灰石结晶体生长不完全造成的。病变严重程度与摄取氟的剂量、时间呈正相关。病变在牙列对称性地发生，但牙与牙之间严重程度可能不同。主要见于恒牙，发生于乳牙的病变很少，因为胎盘具有屏障作用。不过在氟中毒严重的地区和病例，乳牙也可被累及。前磨牙、上切牙、第二磨牙受到的影响最大，尖牙、第一磨牙、下颌切牙依次递减。

患牙的临床表现可有很大不同。病变轻者釉质上出现无光泽的白色斑点、斑块或条纹；中度者病变区呈黄色、棕色、黑色，可伴有程度不同的釉质形成障碍，牙面上出现不规则凹陷；在严重病例，窝状凹陷相互融合，牙正常形态丧失。

氟斑牙在临床上和组织学上和其他类型的釉质矿化不全、发育不全难以区分。其他因素也可导致类似的釉质损伤，但氟斑牙病变缺陷为双侧、有过度摄入氟的病史。造成氟斑牙的确切机制尚不明了，但病变与牙发育期成釉细胞的损伤有关，组织学发现成釉细胞有损伤，导致了成釉细胞形成釉基质功能的缺陷。同时，较高的氟也干扰了基质钙化过程。调查表明，在高氟区，尽管饮用同样的水，并非所有儿童表现出相同程度的氟斑牙，这可能是由于饮用水量的个体差异以致氟摄入量不同所致。

对无明显缺损的形态正常的氟斑牙，多采用漂白或釉质微打磨的方法，这两种方法操作简便，对牙体损伤较小，患者更容易接受，自问世以来，已广泛地用于氟斑牙的保守治疗。

最初使用草酸、盐酸和过氧化氢治疗变色牙的方法出现在十九世纪后期，1930年以后，用过氧化氢进行诊室内漂白开始在临床上推广。Klusmier在使用过氧化脲作为创伤后组织修复的辅助治疗时，偶然发现它具有漂白牙齿的作用，但直至1989年，Haywood才正式报道了10%过氧化脲进行夜间活髓牙漂白的方法，使漂白在临床上得到更加广泛的应用。

Rosenstiel等报道在6个月的夜间活髓牙漂白后，实验组比对照组牙齿发生更明显的颜色变化。对氟斑牙、死髓牙等非四环素染色牙2~6周的夜间活髓牙漂白，有效率达97%。

1936年，G.V.Black发现氟斑牙的染色和缺损多位于牙体唇面釉质的1/3~1/4，为釉质打磨技术提供了理论依据。釉质表层打磨被认为是去除釉质浅表着色、矿化不良及脱矿组织的行之有效的方法。临床上使用的釉质微打磨技术所使用的材料均是酸或具有研磨作用的含酸的复合物。

我们建议首先用105um粒度或更细的金刚砂车针粗打磨，是因为粗打磨可以高效率地去除釉质着色斑块，比常规微打磨技术更能减少临床椅旁操作时间。后期采用釉质微打磨可在釉质表面形成一层对釉质表面形态有利的较致密的矿化结构。漂白能有效地去除氟斑牙的黄色及棕褐色着色，并使牙体背景色变亮，从而导致残留的釉质白色斑块与周围的牙体颜色趋于协调一致。

漂白最常见的副作用为牙齿和牙龈的敏感。我们最后采用含氟或/和不定形磷酸钙糊剂脱敏5~15分钟。其作用是：1. 减少漂白后牙敏感症。2. 防止牙表面脱矿。有报道显示，在人工致龋模型上，釉质经过微打磨后采用1%中性氟化钠在釉质表面涂布4分钟可显著降低釉质脱矿，与仅微打磨、单纯局部氟处理以及不作任何处理组之间有显著性差异。

结 论

对中重度氟斑牙采用漂白加粗、细打磨的化学-物理联合治疗方案，可以替代常规侵害性较大的复合树脂以及瓷贴面修复方法，而且比常规的微打磨技术节约时间。这种符合保存齿科修复原则的新方法具有良好的美学效果和最少侵害性，且能降低病人治疗费用。