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苏州大学第三附属医院         陈玉荣   刘  艳
常州市第一人民医院口腔科

在我国，无论是公立医院口腔科还是私立口腔诊所，因为牙髓病和根尖周病就诊的患者通常是最主要的病人群之一。随着人民生活水平的提高，口腔健康保健意识日趋深入人心，以及口腔新材料、新技术的不断进步，老百姓已经不再满足于简单的干髓治疗，对根管治疗的认知度和接受度也在不断提高。完善的根管治疗尽管疗程较长、费用较高，但免去了干髓治疗数年后返工做根管治疗的麻烦，从一定程度上也是对医疗费用的节省。

基层医院因为医疗设备和医疗水平的限制，很难开展完善的根管治疗。有些有志向的年轻医生开始信心十足，但因为没有根管长度测定仪或X片的保证，久而久之便仅凭手感随便做做，有的甚至就放弃了后牙根管治疗。笔者是从基层医院慢慢成长起来的年轻医生，经历了科室从条件较差到相对较好的过程。通过认真学习逐步后退技术（Step-back Technique）冠向下技术（Step-down Technique/Crown-down Technique）的基本原理，细心研究一些公司根管预备器械的特点（诸如登士柏的Protaper机用和手用根管预备系统），综合两种技术的特点总结出一个改良的根管预备方法，对多数后牙的根管能进行完善的预备，而且正因为对设备和器械的要求并不高，简单易行，对基层医院开展完善的根管治疗会有一定帮助。

1． 设备、器械和材料

为了更好的阐述改良的根管预备方法，预先准备完整无龋、无明显根吸收的右上颌第一磨牙1枚，进行模拟临床实验。实验和临床上常规使用的设备、器械和相关材料的详情见表1:

2． 方法

和实际临床操作相比，模拟临床实验省略了少数步骤，但顺序和操作要点基本相同，具体的操作步骤如下：

2.1 开髓: 常规开髓，建立髓壁到根管口的直线通道，去除冠髓暴露根管口，必要时可以进一步调整开髓洞型。牙髓炎患者封失活剂，根尖周炎患者继续下一步骤。

2.2 根管探查，根管长度和曲度确定：

2.2.1 用DG16探针探查根管口，遇到根管口钙化，可用长颈剔挖器去除或结合球钻去除。

2.2.2 常规使用8# C+锉结合EDTA溶液进一步探查根管，根据遇到的阻力更换大号或小号的C+锉或K锉，直至达到根尖狭窄区。

2.2.3 用根管长度测定仪测定根管长度，并拍X线片进一步核实。结合插针片和取出扩大针或牙胶尖的情况，了解根管的弯曲程度和方向。

2.3 根髓的去除和初步扩锉: 结合EDTA溶液使用8#~15# H锉去除根髓和初步扩锉，每号器械均达工作长度。根管较为粗大者，用拔髓针拔髓后再使用H锉，两者相结合。

2.4 根管冠1/3~1/2的预敞开: 使用1#~3# G钻逐号进行根管冠1/3~1/2的预备，随G钻直径增加预备深度递减。除非粗大根管（如下后牙远中根和上后牙腭根）2#和3#G钻可以深入些，3# G钻通常只作根管口的敞开。

2.5 根尖1/3的预备: 使用15#~25# K锉夹持在90度回旋手机上，在EDTA溶液的润滑下逐号进行根尖1/3的预备，每次均达到工作长度。在每次使用更大号锉前，使用15# H锉清理疏通根管，用双氧水和生理盐水冲洗干净。根管较粗大者，可用更大号K锉进一步预备，直至根管壁较硬或冲洗出的液体较干净。

2.6 根管中段的预备: 结合EDTA溶液使用30#~40# K锉扩锉修整根管中1/3管壁（一般为距工作长度3mm左右的冠部），使其连续光滑，然后封药。

2.7 根管充填: 使用丁香油基根管糊剂和牙胶尖进行侧方加压充填，拍术后X线片。

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3． 讨论

3.1 根管口探查和根管初步清理时器械的选择

牙齿由于长期受到龋坏和其它因素的刺激，容易形成髓腔和根管钙化，弯曲的根管并发不同程度的钙化将会给根管治疗带来很大难度。研究表明，靠近龋坏的根管口或根管冠1/3因为修复性牙本质的形成钙化几率较高，相对而言根中和根尖1/3的钙化几率要低。这样就需要临床医生耐心的寻找根管口，小心去除钙化、循序渐进的探查和清理根管。DG16探针、长柄球钻、长颈剔挖器、小号的C+锉和K锉，以及EDTA将会非常有帮助。

常规探针因为角度设计和材质问题，无法更好的探查根管口，DG16探针采取两种不同角度的双头设计，可以根据后牙的根管情况自行选择；它一般用硬质金属，尖端尖而硬，往往能够“见缝插针”，有利于准确的定位根管口，对于浅薄钙化的根管口甚至能够一针穿透，但更厚的钙化层则需要借助于其他器械。

长颈小球钻和长颈剔挖器在去除根管口髓石和钙化很有帮助，前者使用不当也有侧穿、底穿的风险。在基层医院若没有高质量显微镜的辅助则需要更加谨慎，最好使用慢速手机用长颈球钻，价位不高的国产简易头戴放大镜也很有帮助。操作时边钻边挖边探查，能探查到根管口便可以暂时停止，使用手用器械继续探查，必要时借助于X片定位。

8#、10#的C+锉又称之为先锋锉（顾名思义为扩锉根管时打头阵者），主要为不锈钢材质，因加入了特殊元素和独特的加工工艺，使其刚性增强，抗弯能力比较强，8#、10#、15# C+锉比同型号的K锉抗弯力分别增加42%、69%、142%[1]。但有时根管较为细小，即使使用8#的C+锉也达不到工作长度，此时不要强行进行扩锉，以防形成台阶或侧穿，借助8#或6#的K锉往往能进一步深入。一旦达到工作长度，可以换成小号H锉（8#、10#、15#），更容易清理根髓和感染的根管壁，锋利的小号H锉去除未失活完全的残髓效果也非常好，但H锉预备最好不要超过15#，大号H锉切割力增强和刚性增加会导致根管的偏移过大。

目前市面上有17%的EDTA溶液和19%的EDTA凝胶，前者因为流动性比较好，在根管探查，初步清理中作用较好，后者可以涂布于器械，在机扩或后期根管扩大形成时更好用。开髓后用EDTA溶液浸泡数分钟会有助于探查根管，然后再使用小号锉探查根管会更容易达到工作长度，大号K锉在EDTA浸润状态下预备根管效率显著增强。

3.2 根管冠部预敞开的必要性

根管冠部的预敞开是指根管冠1/3~1/2的预备，是冠向下预备技术的精华所在，也是完善的根管预备必不可少的步骤，主要因为：①根管冠部的敞开，减少了整个根管的弯曲度，降低了根尖部预备的难度；②根管冠部建立的直线通道和大锥度，使用大号器械时颈部无阻力，靠尖端预备，器械不容易折断；③有利于根管彻底冲洗，也能防止器械和根管形成“唧筒样”作用（Piston in Cylinder）将碎屑推出根尖孔；④根管口的敞开有助于根管充填。

使用G钻进行根管冠部预敞开是不错的选择，其尖端无切割力，颈部有保护性设计，切割效率高，不容易形成台阶。1#、2#、3# G钻为最常用的型号，头部直径依次为0.5mm、0.7mm和0.9mm，使用时应注意以下几点：①从小到大逐号深入，不跳号，弯曲的根管可适当浅些，粗而直的根管适当深点；②随型号的递增进入的深度递减，防止形成“可乐瓶样”形态（”Coke-bottle”Preparation），有时3#G钻仅作根管口的预备；③以提拉和画圈的方式进行预备，基本与根管形态一致。

3.3 恰当的进行根尖部的预备

多数情况下，经过细致的根管探查和充分的根管冠部预敞开后，再进行根尖部的预备会比较容易，即便使用手用K锉也不太费力，辅以使用90度回旋手机效率会更高。但无论以何种形式预备，建议在EDTA溶液浸润下进行，K锉逐号预备，期间用H锉（一般用15#）回锉去除碎屑，然后再用生理盐水或双氧水充分冲洗。直的或轻度弯曲的根管可用常规法直接预备到工作长度，中、重度弯曲的根管建议使用逐步后退法预备。

根尖部预备时，一定要尽可能的保护好根尖狭窄区（Apical Constriction），器械扩锉的止点不超出根尖狭窄区，要做好这一点最关键的就是尽早确定好工作长度。目前，根管长度电测仪使用非常广泛，复杂根管条件下也非常准确，尤其是国产的根测仪价格不高，表现很好，有几点建议可供借鉴：①尽早确定工作长度，用小号器械探查根管时即可电测工作长度，这样能有效预防器械将根管内容物推出根尖孔；②探查根管的器械先尽可能的深入根管，在有束窄感和握紧感后测长，伸入拔出1~2次根管锉，观察读数变化，稳定后确定工作长度；③遇有根尖狭窄区破坏或年轻恒牙，以及髓腔内容物（包括EDTA）和牙周组织接触而测不准者，一定要结合X片核实。若使用X片来确定工作长度，Weine认为要根据牙根和牙槽骨的吸收情况来确定：①牙龈和牙槽骨均无吸收，可以距根尖孔1mm；②有明显的牙槽骨吸收但无牙根吸收，可以距根尖孔1.5mm；③牙根和牙槽骨均有明显吸收，可距根尖孔2mm[2]。

根尖部最终预备的大小一直没有定论，临床上主要以扩锉出的碎屑情况和根管壁的质地来判断，若使用不锈钢锉逐步后退法预备根尖，Ingle认为要根据根管的具体情况而定，25#K锉是起码的，更大号的锉刚性会增加，金属的记忆性会使器械复直，更容易出现根管的偏移、台阶和岐坡（zip）[3]，Coken提出了一个建议也可供参照[4]（见表2）

笔者经验认为除非年青人的恒牙或有根管内吸收者，上颌磨牙的颊根和下颌磨牙的近中根一般扩至25#~30#，相应的腭根和远中根（扁根者）扩至30#~40#。

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4． 小结

随着我国的经济发展和人民生活生平的提高，随着大量国外先进理念、技术和器械引进国内，使用机用马达和器械进行更为正规、完善、高效的根管预备将越来越广泛。考虑到我国各地区经济发展不平衡，很多的地方尚无法承受更为昂贵的医疗成本，笔者提出的改良根管预备方法虽为一家之言，但因为在临床上取得了良好的效果，所以敢于形成文字，若能够为基层医生提供借鉴，使更多的基层老百姓能接受到完善的根管治疗，便是笔者的初衷所在。

（注：图20~29为使用改良的根管预备方法预备后牙根管并完成根管充填的X片）

参考文献

[1] 葛久禹,王铁梅.根管治疗学 第二版.南京:江苏科学技术出版社,2007,103.

[2] John I.Ingle,Leif K.Bakland. Endodontics Fifth Edition.Hamilton. London: BC Decker Inc, 2002, 515.

[3] John I. Ingle,Leif K.Bakland.Endodontics Fifth Edition.Hamilton.London:BC Decker Inc,2002,528-529.

[4] 葛久禹,王铁梅.根管治疗学 第二版.南京:江苏科学技术出版社,2007,173-174.