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李智那 DDS, MA, PhD, ABO

郑元亿 DDS

摘要

正畸医生在检查患者口内情况的时候经常忽视掉因牙齿形态导致的口腔问题，如牙齿的磨耗或没按解剖形态修复的冠修复体。非工作侧有咬合干扰，会导致前牙磨耗。前牙磨耗变短，进而导致下颌运动时其他牙齿产生咬合干扰，后牙也相继磨耗。

此文中的病例均因没有正常的牙齿解剖形态，导致牙齿的功能受到影响。在正畸治疗结束的时候，配合修复治疗来恢复牙齿的形态，能使整个治疗更加细致全面。对大部分成人正畸患者，使用冠整形术（coronaplasty）来恢复形态及功能是必需的。

序言

Ramfjord 和Ash发现有严重咬合干扰的时候，根据每个人可耐受的痛症偏差，有些人会出现功能紊乱性疼痛（pain dysfunction symptom），有些人则没有。如果splint，咬合调整，修复和正畸等治疗在高精密的水平下进行，就可以消除这种症状。（1）

1972年，Dr. Larry Andrews发表的“Six Keys of Normal Occlusion”为正畸治疗提供了稳定咬合的目标方案，即所有咬合平面上，牙齿都在其正确的位置。（2）之后Dr. Ron Roth把这种稳定的咬合状态与运动联系起来，赋予了功能性咬合的概念。（3）所以在正中关系位（CR）上诊断及治疗成为非常重要的因素。

传统的正畸治疗没有把闭口和侧方运动时下颌关节的运动及牙列的关系考虑进去。Dr.Roth认为这样的治疗是因为忽视了导致颞下颌关节疼痛的原因是咬合干扰。错误的牙齿排列或修复体也能导致这些问题。(4)

即是牙医也是生物学家的Dr. Robert Lee研究了大于30岁且没有牙齿磨耗的人群，测定观察他们的牙列及软组织。之后发表了在美学和功能上都近乎完美的口腔条件，并把它成为bioesthetics。Bioesthetics是把口腔条件近乎完美的人的牙列特征进行运用的技术。Robert Lee主张每个牙齿都有符合它功能的形态，例如中切牙的长度在11～13mm之间，才能在做前伸运动的时候保证平衡合侧的第二磨牙有2～3mm的间隙。(5)

使牙列恢复的健康的状态首先要有可以对比的标准模型，Hunt and Turk描述了把前牙引导最大化的模型。前牙引导最大化消除了磨牙区引起的咬合干扰，使磨牙保持了原始形态，进而使下颌关节对后牙解剖形态的影响降到最低。没有磨耗的磨牙保持垂直咀嚼，最终使正中关系位（CR)的下颌关节维持在稳定的位置上.(6)

病例报告

此女性患者为了解决嘴唇前凸的问题来院。(图1）经过放射线及详细口腔检查后取口腔记录，上半调节型合架。诊断为第一类错合，牙槽骨前凸，下颌关节没有异常。拔除4个第一前磨牙后进行直丝弓矫治。2年的正畸治疗结束后每晚戴活动保持器。

治疗结束4年后，患者来院说自己出现偏头痛及右侧肩膀的疼痛。（图2）重新取口腔全纪录，上合架。分析后发现虽然正中合位（CO）与正中关系位（CR）的偏差小于2mm ，但在axi—path记录前方及侧方运动最大值时右侧下颌关节出现了阻碍的现象。使用Dr.Lee开发的模拟仪表（analogue instrumentation）发现患者的前方及侧方引导不够（图3），不仅磨牙区有引导作用，平衡合侧也出现咬合干扰。出现这种情况的原因是前牙及尖牙长度不够，上颌中切牙为8mm，尖牙为9mm。美国美学齿科协会（AACD）建议上颌切牙及尖牙的长度为12mm.

因为牙本质比牙釉质磨耗的速度要快得多，所以如果不进行治疗，不久牙齿就会迅速地磨耗。

患者戴splint治疗2个月后（8），之前的疼痛症状基本消失，下颌关节也恢复到了稳定的位置。之后找true hinge axis points，并根据这个points上合架，为了降低垂直距离，进行磨牙区的最小磨削冠整形术（subtractive coronaplasty）。用蜡在合架上恢复牙齿的形态（图5），上颌中切牙到下颌中切牙的CEJ保持不变（图6），vertical overlap为3.5mm，horizontal overlap为2.5（图7），这样的幅度才能使下颌关节进行恰当的前伸运动（图8）。恢复形态后患者的头痛及肌肉痛消失，咬合稳定，面部表情及微笑都很自然美观。（图9）

讨论

口内出现咬合干扰的时候，神经系统会回避出现干扰的部位，所以找出干扰的部位很不容易。通过研究发现牙周组织的变化能引起咬合的变化，咬合变化引起下颌运动的变化，可以由电子肌肉测定仪实验测定出来。（3，9，10）

Williamson和Lundquist通过电子肌肉测定仪发现如果前牙的引导空间足够，提升肌的运动就减少。排除牙尖交错位外，足够的前方引导能消除磨牙区的侧方压。(10)在没有偏侧咬合干扰的时候，前方引导能使磨牙维持自然形态并减少对磨牙的过量影响，进而恢复稳定的咬合关系，防止咬合的偏位。（11）

牙齿磨耗能导致什么问题？这个病例说明如果牙齿没有正常的形态及功能的话问题一直会存在。进而说明即使用正畸治疗使牙列变整齐，但牙齿形态没有恢复，那就不能构成完整的咬合关系。为了恢复最佳的功能性咬合，要找到颞下颌关节的原始位置，重新调整神经肌肉系统，获取准确的咬合记录，记录hinge axis，做诊断蜡型，最后以恢复牙齿形态的方式来修复。^（12）

通过提高正畸和修复医生对功能性咬合的认识，两者协力合作实行冠整形术(Postorthodontic coronaplasty)，对提高成人正畸治疗的预后很有帮助。

参考文献

1. Ramfjord, Sigurd, and Major Ash.Occlusion. 3rd ed. Philadelphia: W.B. Saunders; 1983.

1           Andrews, Larry. “The Six Keys to Normal Occlusion.” American Journal of Orthodontics 62.3 (1972): 296-309.

2           Thompson, John. “Function: The Neglected Phase of Orthodontics.” The Angle Orthodontist 26.3 (1956): 129–43.

3           Roth, Ronald. “Temporomandibular Pain-Dysfunction and Occlusal Relationships.” The Angle Orthodontist 43.2 (1973): 136–53.

4           Lee, Robert. “Esthetics and Its Relationship to Function.” In: C.R. Rufenacht, C.R. and Stream, I.L. Carol, eds. Fundamentals of Esthetics. Chicago, IL: Quintessence; 1990: inclusive page references.

5           Hunt, Kenley, and Mitch Turk. “Correlation of the AACD Accreditation Criteria and the Human Biologic Model.” Journal of Cosmetic Dentistry 21.3 (2005): 120–31.

6           Lee, Robert. “Jaw Movements Engraved in Solid Plastic for Articulator Controls. Part I: Recording Apparatus.” Journal of Prosthodontic Dentistry 22.2 (1969): 209–24.

7           Stewart, Hal. “Conservative Full-Mouth Rehabilitation Using the Principles of Bioesthetic Dentistry.” Contemporary Esthetic Restorative Practice 10.9 (2006): 46–55.

8           Perry, Harold, Jr. “Functional Electromyography of Temporal and Masseter Muscles in Class II Division 1 Malocclusion and Excellent Occlusion.” The Angle Orthodontist 25.1 (1955): 49–58.

9           Williamson, Eugene, and D.O. Lundquist. “Anterior Guidance: Its Effect on Electromyographic Activity of the Temporal and Masseter Muscles.” Journal of Prosthetic Dentistry 49.6 (1983): 816–23.

10        Hunt, Kenley. “ Full-Mouth Rejuvenation Using the Biologic Approach: An 11-Year Case Report Follow-up.” Contemporary Esthetic Restorative Practice 6.6 (2002): 1–6.

Dyer, Eugene. “The Importance of a Stable Maxillomandibular Relationship.” The Journal of Prosthetic Dentistry 30.3 (1973): 241–5.