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本文介绍了Dahl技术的适应证、操作、成功率和安全性，提倡临床使用这种有价值的技术。
_ Dahl技术除了治疗牙齿磨耗外，还可以用于很多其他情况。
_ Dahl技术中复合树脂是理想的材料，便宜、易粘接、牢固以及易调整。

Dahl技术于30年前提出，用活动咬合板抬高咬合距离，以便磨耗前牙修复。Dahl技术一贯用于磨耗牙治疗，但是其原理可以成功而安全的用于很多其他情况，从而简单地解决了过去复杂的问题。Dahl技术的优点在于保存牙体组织，长期预后好。本文对Dahl技术进行综述，介绍其发展历程，并讨论了未来的应用和研究方向。

前言

牙齿表面损耗（TSL）是人的一生中正常的生理进程（1）。但是，如果磨耗威胁到了牙齿的存在或者使患者担心，那么，这种磨耗就成为病理性的（2）。有效处理牙齿损耗正在成为并且越来越成为牙科领域的挑战。这种状况影响到高低年龄段患者，所以影响的人群较广。1998年成人口腔健康状况调查表明2/3成年人前牙磨耗至牙本质；11％发生中等程度磨耗，广泛累及牙本质；1％磨耗严重（3）。1993年儿童口腔健康调查表明32％的14岁儿童恒切牙舌腭侧有明显的损耗（4）。随着人们的预期寿命延长，牙齿磨耗发生率也持续增长。由于人们期望在有生之年保留牙齿，未来口腔专业提供何种预防或修复措施很重要，与牙科服务训练和基金也有关。未来TSL的处理和相关终修复体失败似乎是个重要课题。为了临床概念和技术取得有力的证据，适当对TSL的治疗的成功率和效率进行探讨研究很重要。这也有助于探讨需不需要、何时及需要何种修复治疗牙齿磨耗。


颌间距离丧失的处理

大多数TSL患者伴有牙或牙槽骨代偿性生长（1）。对大多数患者而言，这种生理性代偿过程维持了合接触，保证了咀嚼器官的效率（1）。颌间距离不足，尤其在磨耗部位，修复将很困难。一种办法是维持现有牙尖交错位（ICP），进一步降低磨耗牙的高度来获得修复空间。这种传统的修复方法可能导致严重的后遗症。磨耗牙合龈高度降低使冠外修复体的固位力和抗力下降。外科牙冠延长术似乎是个有益的选择，但是也有不利之处。牙体预备和相应的牙冠组织丧失会损伤牙髓组织以及限制修复手段的运用。

再有就是用增加垂直距离的方法改变咬合获得修复空间，在下颌后退位上合重建。但是，这种方法涉及多个自然牙的修复，将增加远期并发症发生率。

可以用正畸装置改变上下颌垂直和水平位置以及牙体长轴倾斜度来获得足够的颌间距离（5）。这种综合和专业技术在需要进行咬合治疗（如前牙拥挤）时更加适用，Dahl装置可以抬高咬合创造修复空间。

传统修复和粘接修复的比较

从生物学角度出发,口腔医学逐渐认识到破坏性的修复方式,包括全冠修复体的应用应该呈下降趋势。Saunders and Saunders（6）报告牙列拥挤的苏格兰患者中（术前为活髓牙），19％有根尖周病症状。Felton and Madison的研究结果相似（7）。专业观点也越来越认为修复最终会失败，最初就告知患者。似乎年轻患者或中年患者就需要重新修复。我们认为，应用粘接的原理，尽量保护牙体组织利于保存活髓，牙体保存技术利于再修复，可以在修复失败时，提供更多的选择。当前重要的是当患者落入“修复失败”的恶性循环时，应该“限制破坏牙体组织”。

幸运的是，文献报道，口腔粘接材料的发展和不断进步，使治疗TSL的方法得到极大的变革。直接树脂修复（8）、间接树脂修复（9）、瓷聚体/纤维玻璃离子（9，10）、瓷贴面（11，12）、双层贴面（13）、牙本质粘接冠（15，16）和尖牙合垫（17）等材料被用来进行修复治疗，减少牙体组织的损伤。

Dahl技术

Dahl是指合面上放置某种装置或修复体合重建一段时间后后，牙齿发生相对轴向移动。其他一些术语，比如牙齿轴向微移动（18，19）、固定正畸、合间距离打开、牙齿相对轴向移动（20），曾用以描述相同的过程。在Dahl等1975年的研究之前，有学者对所谓牙齿相对轴向移动进行重新定义并发表了相关论文（21）。1962年，Andersen等（23）对在合面上放置修复体治疗错合的思想进行了描述。5个实验对象，年龄介于19岁至41岁，右侧下颌第一前磨牙上安放了0.5mm厚的金属帽，以抬高咬合。经过23至41天实验周期后，所有的实验对象均实现了咬合接触，而金属帽保持在位。戴金属帽的牙齿与对合牙参考点增加的距离表明这些牙齿的咬合距离增加了。但是由于缺乏固定的参考点，所以难以确定咬合距离增加的原因是由于牙齿直立或欠压压低与抬高咬合的金属帽接触，还是两个原因均有。

Dahl是第一个通过数篇文章，报道了成功的运用这种方法治疗牙列磨耗的作者。最初是在1975年，Dahl, Krogstad 和 Karlsen（21）报告了一例严重磨耗的18岁患者，使用局部咬合抬高装置增加合间距离的病例。这种可摘装置使用钴铬铸造，安放于上前牙腭侧，24小时佩戴。经过8个月治疗，就获得了在上前牙腭侧安放金合金针道的足够距离。图1演示了这种简单的装置。Dahl 和Krogstad进一步研究（24，25，26），应用在上下颌骨内植入钽种植体进行头影测量的方法，表明咬合距离的增加是由于牙齿轴向移动，而非倾斜造成。垂直距离改变在最初的6个月有一定程度的复发，此后稳定（26）。咬合距离增加是由于与钴铬装置接触的前牙压低和不接触的后牙伸长共同引起。
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Dahl是值得赞誉的，他发明了一种重要的治疗TSL的方法。不幸的是，Dahl那个时代缺乏粘接材料和技术，而他的患者一旦获得足够的咬合距离，就用瓷全冠修复。当然，咬合距离抬高后，牙体预备量，尤其在腭侧预备量减少了。正是基于此，人们尝试使用更少破坏性的方法来解决这个传统的临床难题。令人郁闷的是，过去20来，尽管有很多文献报道，但是显然口腔医学鲜有人接受和应用这种技术。

有趣的是，这个领域的大多数文献都来自英国。国际上少有人接受这种技术肯定有很多原因。口腔医生必定信任传统的修复技术，觉得治疗结果比Dahl的方法更可预见、更可靠。医生们可能认为Dahl的方法与传统的合学原则有冲突。此外，劳动付出得不偿失，是医生不愿使用这种技术的原因之一。

表1列举了与Dahl法相关的论据。研究依据计算机检索，来源于OVID口腔健康、Cochrane对照试验注册中心和MEDLINE（1966至今）数据库。以下术语依据MEDLINE：牙齿磨耗、牙齿磨损、牙齿侵蚀、正畸装置、牙齿移动。评估检索结果，只有临床相关文章才用于本文。
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本文包括两个回顾性和三个前瞻性研究。本研究依据的质量处于中低水平（皇家国立外科临床标准IIb和III级）。然而，本研究未能消除潜在的研究偏差，因为没有对照组和未进行盲检，多基于主观观察而缺乏客观标准。我们清楚数据及从这5个研究中得出的结论的局限性。目前大家都注重口腔循证医学和临床实验随机性的金标准。但是，不要忘记低水平的证据对患者也是有益的，否则这种有益的技术将更不为人知，技术的发展研究更要受阻。低水平的证据一旦发表，应重审其局限性，探索将来研究如何优化设计和增加可信度。

Dahl（24）最初的研究是开辟磨耗上前牙的咬合距离。Gough和 Setchell（20）进行回顾性研究，内容是关于TSL、缺失牙或以冠外修复体修复后的对颌牙伸长后抬高咬合距离的影响因素和后果。合间距离以过渡性装置获得，大多数使用钴铬粘接修复，粘接于上颌或下颌的前牙或后牙咬合面上。Hemmings 和同事出版了一系列的文章，关于应用不同类型的复合修复处理前牙表面磨耗的问题。由Redman 等做了更大量的回顾性评价应该包括在前面文章被认可有效的病人和修复。

Dahl矫治器的定义

从Dahl最初的钴铬矫治器起，用于构建它的设计及材料发生了戏剧性的变化。 只要坚持技术原理许多材料能够构建这种矫治器。一定厚度的材料应放置牙的切断或合面。这些牙在建立合间距离是很必要。Dahl技术应符合以下目的。

在需要开辟合间距离处的切端或合面放置一定厚度的材料，而与粘膜没有关系。

材料的厚度仅与需要开辟的距离相关，并决定口内特定部位的增加的垂直距离。

理想的咬合面可以保证合力沿牙体长轴传导。


提供颌间稳定的咬合


不妨碍其他牙齿运动。

Dahl技术的成功

文献报道Dahl技术应用于临床成功率为94%-100%（8,20,24），抬高咬合距离与年龄和性别无关。目的是为修复开辟足够的咬合空间，或有意识地对超合修复后进行合接触重建。

用可摘局部义齿抬高咬合失败的主要原因是患者不配合（20,24）。Dahl 和 Krogstad认为夹板磨耗是开辟咬合空间的决定因素（24）。Hemmings等（8），Gow 和 Hemmings（10）以及 Redman等（9）的研究均与固定装置有关（粘固终修复体），Gough和Setchell研究中78%均进行粘固。Dahl固定技术使因患者不配合而引起的咬合距离开辟失败的可能性减至最低。引起失败的其他原因少见。Hemmings等（8）报道了严重的Ⅲ类错合以及在ICP和RCP合接触不稳定的下颌不对称患者的失败病例。Gough和Setchell（20）报告了一例56岁男性患者下颌2个切牙伸长失败病例，原因不明。Gow 和 Hemmings（10）报告了12例合重建患者中2例失败，他们分析1例是由于治疗后下颌咬合板硬度不足磨耗过快引起，另一例是由于患者牙齿缺少伸长潜力引起。Redman等（9）报告61％患者达到完全合接触，39％患者达到部分合接触。他们发现1/3患者在前磨牙区没达到合接触，原因可能是前磨牙没有伸长潜力或者被尖牙阻挡造成。也有可能是这些患者正处于建合过程中，只是过早定论了。遗憾的是，作者并未指出那些患者出现了这种现象以及对临床实践的指导意义。文章没说明垂直距离增加的量和修复体安放检查的时间。Gough等（20）指出只要时间充足，治疗装置就可能使这些患者发生继发性合重建。

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但是，事实上Redman等（9）报道，他们的病例中有很大一部分仅达到部分合重建，问题在于为何其它文献并未提及，以及这些文献是如何评估Dahl技术和合重建的。当前并无合重建成功的确切标准，以及进行效果精确评估的正确时机。一些临床医生认为合重建不完全就是失败，但是治疗过程到底应该持续多久未见报道。其他文献报道的高成功率可能是因为将没出现明显的牙齿移动作为失败的标准（20），而将部分或全部合重建均视为成功造成。虽然完全的合接触是想象状态，但是这的确是治疗成功的唯一标准。

少数患者未达到合重建或合重建不完全也不要紧，一些患者仅有较少的合接触，功能却完好，也不必进一步干预。 如果需要增加咬合接触，可以用粘接或其他技术进行修复治疗，就像下颌处于后退位增加咬合垂直距离进行咬合重建一样。这个技术和在现有ICP位上进行传统的修复治疗相比属于保守治疗。

可以开辟多大的空间？

有牙颌患者与无牙颌患者相比增加垂直距离涉及的相关问题不同。自然的牙－牙槽骨结构及相应的神经－肌肉本体感受器结构可以保证患者适应垂直距离增加（28，29）。如果目的是进行牙体修复恢复正常外形、功能和美观，那么证据表明这个目的可以通过固定（20）或活动（21）Dahl技术经过一（8）或二（24）个疗程应用直接（8）或间接（24）修复轻松达到。

Dahl 和 Krogstad使用活动装置，厚度决定增加的垂直距离高度，从1.8mm至4.7mm（平均2.84mm）。Gough和Setchell（20）并未对术前术后研究模型都进行研究，测定开辟了多少空间。但是，他们证实使用这种装置后能够以最小或不进行合面磨削就可以直接修复。Hemmings等（8）、Gow 和Hemmings（10）在前牙垂直距离增加区放置修复体，后牙合接触分离1mm到4mm。Redman等（9）在前牙区放置修复体未提及垂直距离增加。

工作原理

Dahl 和 Krogstad（24）证实，前牙区应用Dahl技术的病例，前牙压低和对合后牙伸长空间得以开辟。年轻患者伸长大于压低效果。在一些病例中，牙齿移动早于使用正畸方法。在这种情况下，还可能促成某种程度的下颌（包括髁状突）位置改变（8，9）。后牙区的合重建由最后的磨牙开始，随时间推移合重建前移（8，9）。

多长时间发挥作用？

合重建平均发生于6个月后，可能持续18－24个月（表2）。正如前面提及，使用活动技术时，患者不配合，会影响开辟咬合空间的时间（20.24）。
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有那些不利影响？

医生们遇到的主要副作用包括牙髓、牙周、颞下颌关节症状和根尖吸收。现有的文献表明使用Dahl技术引起副作用较少。但是必须指出，与这方面相关的临床问题不如其他方面证据充足，因为并非所有相关研究都检查所造成的副作用，即使检查了，也倾向主观观点，科学根据较少。

牙髓症状

Dahl和Krogstad（24 ）、Hemmings等（8 ）、Gow 和 Hemmings（10 ）以及 Redman等（9），均未在研究中报道牙髓症状。Gough 和Setchell（20）报道94％的患者没出现牙髓症状；4％患者牙髓症状轻微，不需处理；2％出现明显牙髓症状，需要行根管治疗。但是，研究仅限于后牙广泛磨耗，已经进行修复处理的患者。因此，可以认为出现牙髓症状几率很小。不使用Dahl粘接技术的另一个原因是，移除时可能会造成医源性牙髓外露。

牙周症状

装置初次戴入，牙周可能出现敏感。分别有文献报道3％（9）和10％（20）的患者初戴时牙周敏感。随治疗时间推移，症状消失。未发现前牙漂移（8）。牙周病或者牙周健康伴萎缩的处理应该小心谨慎。我们的意见是，有活动性牙周疾病时应该待牙周情况稳定后再进行咬合方面的治疗。牙周健康伴萎缩患者使用活动夹板类装置是明智的，这样可以方便牙间菌斑控制。夹板效应可以使合力沿牙体长轴传递而避免不利牙齿移动。尽管使用活动装置也增加菌斑堆积（30），但是只要保持良好的菌斑控制，菌斑也不易聚集（31）。

Dahl技术的主要缺点在于初戴时咀嚼和语言困难。不能精细咀嚼和发音障碍（9，24）。问题持续短暂，但应该事先告知患者。

颞下颌关节紊乱

有报道称这类治疗不太可能造成颞下颌关节功能紊乱和肌筋膜疼痛功能障碍，原因可能是病例已经经过筛选，而TSL患者本身不易患颞下颌关节功能紊乱综合征。但是，这些因素都是不确定的（32）。即使症状出现，大多也是一过性的。Dahl 和 Krogstad的研究表明没有患者因此发生肌肉疲劳（24）。Hemmings等（8 ）、Gow和Hemmings（10）以及Redman等（9）的患者没有发现颞下颌关节症状。Gough和Setchell（20）报告94％患者没发生功能紊乱症状，2％有轻度肌肉不适，4％有中度功能障碍。但在治疗过程中均得以解决。

牙根吸收

正畸治疗可引起牙根外吸收（33）。正畸装置能够产生过大矫正力。而使用Dahl技术，装置因为本体感受器的反馈机制，可以避免产生过大力。文献中未发现Dahl技术导致牙根吸收的报告。

Dahl技术的装置设计

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使用Dahl技术获得空间的设计和材料自从Dahl最初时使用活动钴铬咬合板以来有了发展。Dahl最初的30名患者，有2名因为夹板影响美观而退出治疗（24）。为了解决这个问题，诸如直接树脂和暂时或永久冠外修复体类的美容材料得以应用。最初的文献提出制作前牙区平的咬合板装置或修复体，与对颌牙带状咬合接触（18）。随后放置的修复体没有咬合平面，仍能成功地获得咬合空间。

选择一阶段还是两阶段Dahl技术？

合间放置修复体或Dahl组件会导致合干扰。虽然口腔专业关于合间干扰和TMJ功能障碍的关系的讨论很多，但是文献表明Dahl技术不存在这个问题。Dahl技术是个动态过程，很难在术前预测最终的合接触。在合重建过程中，不可能避免合干扰，但是意义不大。修复医生应该确保终修复体与患者牙合设计和谐一致。随合重建完成，合干扰也同时得到了解决。但是，如果合干扰始终存在，就应调整修复体消除合干扰，尤其是在下颌运动过程中。

使用一阶段Dahl技术，修复体调整很重要。一阶段Dahl技术是将技工室做好的修复体直接戴入口内，而不使用过渡性修复体打开咬合。由于术前无法判断终修复体与对合的咬合关系，这类修复体合面形态只能依靠预测。调整修复体是必要的，这就难免削弱修复体，可能导致穿孔、微裂、敏感以及修复失败。正是由于这个原因，学者们提倡二阶段Dahl技术，使用直接复合树脂作为过渡性修复材料。这和Dahl和同事们使用钴铬活动修复体的初衷类似。一旦获得足够的咬合空间，立刻备牙制作全冠。

树脂是在二阶段Dahl技术中打开咬合的有用材料（图2a,2b）。树脂价格便宜、使用方便、易于调整以及磨耗性能接近牙体组织。直接粘接树脂表现就像固定Dahl技术一样，而且可逆。获得足够的咬合空间，制作终修复体时，树脂移除方便（图2c,2d）。终修复体可以根据现有状况咬合设计，取模制作，合面形态更合理。作者们建议，如果制作终修复体需要进行不可逆的牙体预备或技工制作，应该采用二阶段Dahl技术。有报道（15，19，23，24，），使用直接、间接和临时的一阶段Dahl技术成功进行合重建。但是。我们认为，这种技术是为了减少患者复诊次数，应该仔细斟酌潜在的问题。
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另两幅图
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树脂尽管在二阶段Dahl技术作为过渡性材料使用，但在很多情况下可作为终修复体的“中间词”（9）（图3）。当前树脂的外观和预后均得到了改进。如果体积足够就可以避免折断，得以保存。树脂是下前牙磨耗修复的推荐材料之一，对TSL牙体组织磨耗患者而言也是一样的。树脂可用于Dahl固定技术，作为终修复体材料，只是生物性能稍显不足。有一些病例，树脂保存牙体组织的优点因破碎、脱落和变色而难以使用。必须进行更深入的研究以便在树脂修复术前就能辨别存在的失败风险。
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Dahl技术后牙装置

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Chana等（15）做了回顾性研究，表明Panavia Ex树脂粘接氧化铝喷砂金合金修复体修复磨耗后牙疗效肯定。研究发现，12％的修复体是作为一阶段Dahl技术粘接于上颌的。令人欣慰的是，这些未经咬合距离太高的修复体并不比事先进行咬合距离抬高的传统方法更易失败。

适应证

医生不愿使用这种技术的原因之一可能在于对相关问题不熟悉或者不明白如何与患者交流相关细节问题。无论进行何种治疗，都应该事先充分告知患者。Dahl技术也同样，患者即将经历明显的变化时，未得到通知会引起不舒适。

我们小组经常应用Dahl技术，所以我们准备了牙磨耗和Dahl技术相关病人信息活页（图4）。
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应用前景和挑战

Dahl技术常用于打开合间距离的情况有：a）局部牙列磨耗；b）联合多个牙支持装置。Dahl技术虽然实用，但是缺乏相关临床应用科学依据。其他应用包括治疗咬合平面变形；用于根管治疗后牙齿；治疗下前牙磨耗。

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Dahl技术治疗咬合平面变形和个别牙或局部牙列磨耗的报道较少（20，35）。应用包括对合牙缺失后，牙齿伸长病例（图5），或者冠外修复体脱落引起合间距离丧失。有报道合间距离抬高后，为了保留牙釉质提高粘接效果，以树脂修复保持（19，36）。

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没有Dahl技术应用于根管治疗后牙齿的研究。根管治疗后的牙体抗折性下降，而后牙牙尖保护作用较为重要。全冠修复体牙体预备会进一步削弱牙体，破坏更多牙体组织。结果造成修复体和牙体组织预后均不理想。Dahl技术对于那些依照传统观念需要进行破坏性牙体预备开辟修复空间一固位的牙齿（如桩、核）更有利。应进行进一步研究了解Dahl技术和传统修复技术相比的优点，研究牙齿轴向移动后对根尖周的影响。

治疗下颌切牙磨耗时，可以考虑直接树脂修复，既作为Dahl技术装置又作为终修复体。与剩余即使保存最少的自然特性相比，冠外全冠修复体破坏性的牙体预备对牙齿长期预后不利。有学者对使用树脂固定修复压低磨耗下前牙进行前瞻性研究。研究调查了临床长期成功率、患者的接受度以及导致失败的关键因素。也评估了进行少量牙体预备对修复体的影响。

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Dahl技术还未被临床广泛接受，也无科学依据。Dahl等（24，25，26）早期可贵的研究也仅仅提供牙体轴向移动的机制及科学推理。当前由于医学伦理学的原因，反复X光检查的研究不太可能。发表的文献越多，无法解答的问题也越多。下颌骨重新定位和长期效果的获得会带来什么影响？是否可以用正畸的观点来预测那些患者不能适应合重建？缺乏伸长潜力的原因是什么？无需更多的病例来支持Dahl技术，但是应该厘清Dahl技术的工作原理以及术前分辨无法进行合重建的相关因素。

小结


我们希望本文能使读者了解并更新Dahl技术的相关知识。虽然还需要进一步研究，但是，有很多证据表明Dahl技术是可信和成功的，对很多患者，无论性别和年龄，一般情况下都有效。Dahl技术安全、可减少对抗力低下的牙体组织的破坏。副作用少见。如果出现副作用，也很小或很短暂，无永久后遗症。Dahl技术用以治疗牙列磨耗，但是也可用于抗力低下或根充后的牙齿，也可纠正和平面形变。