二、全口固定义齿修复中现代牙合学理论的应用

研究人员发现了牙龈疾病和严重的呼吸疾病（如慢性支气管炎、肺气肿）之间的联系。现代牙合的概念是指口颌系统各

种组成包括牙齿及其支持组织、颌骨肌、颞下颌关节和中枢类型发生器及其它皮层的相互作用的整合，包括了对不同牙合形

态的适应和没有病理存在。由于固定义齿修复涉及到牙合形态相对瞬间的改变，因此，面临对口颌系统的便利适应能力的挑

战，对治疗的牙合型就需要考虑新组成的咬合是否对口颌系统的健康有益，是否对牙列的后续稳定性有促进作用。固定义齿修复中促进牙合生理的稳定和修复体机械稳定性是两个重要的方面。

在全口固定义齿咬合重建修复中应考虑的与牙合有关的因素有：

1.固定义齿的牙合接触

天然牙上的接触发生在平坦的面、边缘嵴、牙尖顶、牙尖斜面上和牙窝内，可以是面式或者点式接触。但是需要维持个

体牙合稳定的接触的数目和位置一直有争议。由于牙齿之间的接触产生垂直和侧向力，如果牙齿的位置不稳定会发生显著

的倾斜和旋转。保持邻接点接触便利牙弓内的稳定性，而弓间稳定性由ICP所支持。其它因素如从肌群产生的其它力、牙周韧带、牙槽骨横隔纤维也可以影响牙合长期的稳定性而需要引起重视。吮吸是与牙齿无关的先天反射，然而在其生长发育成熟后，吮吸可以成为一个长期存在的副功能行为而影响牙齿的位置和稳定性，比如，吐舌吞咽习惯会造成切牙动度的增加或者移位，甚至开牙合的发生。在前牙固定义齿修复中应该注意。

前牙的排列会影响发音和美观。比如对 “c， s，t”的发音，“f，v”的发音等，能影响自我形象和言语功能，超出生理性适应能力，可以导致头痛或者功能紊乱，切牙的长度、覆牙合覆盖的程度、髁道斜度以及牙合平面曲度可以通过固定义齿修复进行修正以恢复最佳的前牙功能。在用固定义齿恢复咀嚼功能的时候，牙合面外形的设计应考虑陡峭的牙尖斜面会增加侧向载荷，随着现代食品处理技术的发展，对咀嚼效率的需要下降，因此，在修复中所设计的牙合面，应保证较低的牙尖高度和浅的窝深度，以对降低侧向载荷是有益的。

2．援副功能

紧咬和磨牙是常见的涉及牙接触的副功能形式，但是，它们的量和频率在个体之间显著不同，所导致适应能力和形态变化包括肌肥大、牙齿动度增加、牙齿磨耗、牙周韧带增厚、牙周骨密度增加和颞下颌关节改建等各自的形式也不同。它们也可能导致病理性的改变包括神经肌和颞下颌关节紊乱、牙齿过敏以及牙髓的炎症。无论紧咬和磨牙的程度如何，是生理性的还是副功能，牙修复体都会受到相对较高的牙合力的作用。所以，应该谨慎设计固定义齿牙合型。

3．援牙磨耗

    牙磨耗本身并不一定是副功能活动的病理性结果，只有当磨损率超过了牙髓的反应才能被认为是病理性的。但是，牙磨耗和牙动度增加会增加心理弱势和影响社交。维持牙齿的完整性使牙齿终生维持在青春期形态是固定义齿美学修复的要素之一。对病理性的牙合磨耗采用固定义齿修复应综合考虑多方面的因素。在 ICP或其周围的牙初始接触通常限制到一、两个牙上，但当咬合力增加，更多的牙将接受载荷，因此，生理性的牙动度是一种保护机制，有助于保护牙齿和骨的完整性，也有助于保存修复体的机械完整性。在全牙列固定义齿咬合重建修复中应尽量采用单一冠修复体的形式以维持单个牙的动度。采用夹板化牙齿的修复形式在牙列条件不许可的情况下是必要的以辅助维持修复体的机械完整性。由于过度的侧向载荷可导致牙齿的结构断裂（折裂）或者支持结构破坏，在紧咬和磨牙中施加到牙上的力会高于任何其它功能中施加到牙上的力，侧向载荷应该降低到最低程度，以保证牙齿的生物学健康和机械的完整性。在非正中磨牙症，应认识到所有牙齿都在承受潜在的增加的侧向载荷，牙尖斜度和窝越平，在牙接触磨动中形成的侧向载荷就越小。

4．援功能恢复中的侧导问题

尖牙具有很好的适应和接受侧向载荷的能力，它们具有良好的冠根比，颊舌径宽，牙尖倾斜度相对低平。除非尖牙结构比较虚弱，或者尖牙接触在非正中运动中是不可能的（如 Angle II类1分类错牙合），修复中将侧向滑动接触集中在尖牙上是比较合理的。如果不行，应尽量将侧向力分配给多数牙承担，充分发挥组牙功能的生物力学作用，以减少修复体的机械失败和颞下颌关节病的发生。

5．固定修复中的利弊权衡问题

固定义齿修复治疗涉及到一定程度的医源性损伤，所以必须权衡引起的这种损害。在缺乏与牙合有关的功能紊乱的症状和体征的情况下，对恢复牙磨耗、处理变色牙列或其它的牙齿缺陷甚至是牙修复体的文化要求都会导致过度治疗。另外，从目前的临床研究报道来看，维持“短牙弓”的概念是可行的。应充分考虑到在修复缺失的后段牙弓与导致的对剩余软硬组织的医源性损害及其功能改善程度之间存在的平衡。

6．援野正中冶治疗位

正确的上下颌关系最初考虑是应用到全口义齿的制作上，因为不存在自然发生的牙间关系。在一定的垂直距离下，围绕颞下颌关节的颌骨闭合是一个可重复性的参考位点，借助于面弓，将患者的上下颌关系转移到口外咬合架上完成修复的制作过程。由于髁状突在关节窝内的真实位置无法确定，记录后退接触位或者正中关系（CR）一直是一个有异议的问题。因为，很难评价对TMJs应该使用多大的诱导力以防止产生关节与韧带的紧张和咀嚼肌的对抗。此外，在不同的操作者之间使用的诱导力不同。获得一种生理性的上下颌关系涉及到许多的临床经验，是比较困难的，进一步讲，在临床上去评价髁状突在关节窝中的理想位置实际上是不可能的。但是不管怎样，面弓转移和应用咬合架对减少临床操作误差方面起到了非常重要的作用。

在有ICP存在的情况下，牙尖交错牙合因其可重复性，可以作为便利的和可接受的参考牙合位，用于单个牙修复、涉及到一个或者单侧后牙的固定局部义齿。但是，在留存的牙齿较少的情况下，在获取上下颌关系时很容易产生下颌偏斜，导致与RCP之间的差异增大（大于2.0mm）。应用暂时性修复体可以预防这种现象的发生并且纠正任何习惯性神经肌类型，对治疗设计进行验证。使预先确定的垂直关系和水平位置关系接近患者的真实情况，牙接触型接近ICO。将侧方滑动接触限制在少数牙单位上、最小化牙尖高度和窝深度以及形成平坦的牙合平面，使用咬合架和沿假想轴定位的面弓转移，在减少前磨牙和磨牙区的牙合误差是一种比较好的方法，修复体只需要很少的口内调整就可以达到适宜的牙合接触关系。尽管没有证据表明在固定修复中使用复杂的记录仪器和全调节式咬合架会提高治疗的远期效果，但是，目前使用的关于固定义齿修复治疗的咬合架和记录仪器对提高固定义齿的临床便利和可操作性非常有用。

7．援牙合平面与牙合曲线

最初对牙合平面的定向、Spee曲线和Wilson曲线的考虑与总义齿稳定性有关。Spee曲线和Wilson曲线是便利平衡牙合的两个因素。在自然牙列和全口固定义齿修复中，定位牙合平面最显著的特征只是与美学效果有关而不是功能因素。如陡峭的牙合平面通常伴有Angle II骨骼类型和钝的下颌角。

8．援固定义齿的长期保持

对全口固定义齿修复的出发点在于，如果不是因为治疗的需要，应使恢复的牙列保持相对稳定，口颌系统各组成部分随

时间而产生的适应和病理的形成最小化。由于前后牙之间承受的牙合力不同，形成咬合接触的修复材料不同，会产生不同牙

磨耗。无论是患者还是医务人员，都应该强调对经过全口固定义齿咬合重建的牙列包括牙齿和牙周组织进行长期的监测和维护，以保持良好的牙合接触类型，获得最大的生物学、生理学和机械力学的稳定性。

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