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外伤导致的前牙冠折是临床中经常能够遇到的问题，约占全部前牙外伤的71.3%，外伤年龄多为8－10岁，尚处于年轻恒牙期，在牙髓经过适当处理后如何恢复牙齿外形和功能便摆在每一位牙医面前。虽然各类充填材料日新月异，但随着粘接系统性能的进步，断冠再粘接为我们提供了一种更好的选择，相比用树脂修复 IV类缺损具有诸多优势。本文将对近年来断冠粘接技术的进展进行综述。

    断冠再接相比传统复合材料粘接修复有以下优点：由于保留的釉质的原始形态、颜色、亮度和表面问题从而美学效果更佳；切端的磨耗速度将与邻牙更加一致，而树脂材料往往磨耗要更快一些；临床操作更加节省时间，成本更低，并能提供可靠的长期效果。断冠再接的已有长达5年的临床随访成功病历，其体外实验强度检测与复合树脂粘接修复无显著性差异。

    断冠再接技术1964年首次被报道，几十年间出现了很多不同的粘接技术，其中主流的粘接技术主要有以下几种：

1. 釉质斜面技术：在断片和牙冠上预备釉质斜面，通过改变釉柱方向使酸蚀更加有效以提高粘接效果，并可提高短期美学效果。釉质斜面的制备有两种方式一种是环绕整个冠折区域360度制备；另一种是只在舌侧面断缘进行预备。
2. V形釉质内沟技术：在断缘的釉质层内制备V形的沟槽，以容纳粘接树脂材料。但由于前牙釉质层厚度有限该技术的操作难度很大，该技术同样也可以用于牙本质层内，即在牙本质层内制备V形沟槽，以为盖髓材料或水门汀粘接剂提供空间。
3. 牙本质内沟技术：顾名思义，牙本质内的沟槽同样可以通过树脂材料来增强断冠再接的强度。该技术主要用于无髓牙，即那些髓腔内已经充填了部分树脂材料的牙齿。有学者称该技术会对美学效果产生影响，因为牙本质内的树脂材料会改变牙齿的色相，但可以认为这是可以通过沟的大小和材料的选择来控制的。
4. 外部肩台技术：以上提到的几种技术都有一个共同的缺点，即在粘接之前对牙齿和断片进行了釉质和或牙本质的预备可能会导致牙齿和断片间精确对位的丧失，使得断片很难确定其正确的位置。有学者即提出在断片和牙齿对位粘接后再在冠折线部位用金刚砂钻针制备外部肩台，特别是冠折线在粘接一周后仍清晰可见的情况下。一方面可以增大粘接的强度，另一方面也可改善美学效果。肩台的位置可以放置在颊侧或唇侧或环绕冠折线的全长。
5. Overcontour技术：该技术现为临床医师广泛采用，粘接后在唇面用金刚砂抛光钻针在冠折线切方和根方各2.5mm范围内磨除约0.3mm，然后用薄树脂层恢复牙齿外形。对于粘接后冠折线仍然明显的患牙有很好的效果，并避免了磨除过多的牙体组织。但因树脂变色可能会影响长期的美学效果。
6. 直接粘接技术：近年来随着疏水粘接剂的发展，有学者试图不进行任何的牙体预备而直接对断片进行粘接。
   

    邓转云等对于直接粘接技术和overcontour技术进行了临床比较，两组间两年临床成功率分别为75％和93％，overcontour技术的成功率显著高于前者，差异具有显著性。并证实singlebond联合使用Z350流动树脂临床效果好，是断冠再接的理想材料。郑树国等通过对59颗冠折牙齿的粘接发现“内部倒凹＋舌侧排溢道＋唇侧洞斜面”以及“内部倒凹＋唇侧洞斜面”的粘接方式，为目前牙外伤断冠粘接的最佳方式，能较好的恢复冠折牙的外观、形态及功能。

    除了上述临床和实验室研究可以帮助医生选择合适的粘接技术，还有一些因素是应该考虑的，如牙髓治疗的必要性，冠折范围，断片和牙齿之间的吻合情况和冠折类型。当外伤牙已经进行了牙髓治疗，意味着可以利用髓腔进行内固位，就应避免对牙齿进行过多的牙齿预备。而且由于无髓牙透光性和亮度会降低，美学效果应进行慎重考虑。如果冠折接近髓角和髓室，需要在断片部分上进行沟预备以容纳盖髓剂保护牙髓。如果是小片的釉质断片在粘接前不宜进行预备，因为可能会导致釉质的碎裂。这种情况下断冠再接不具备可操作性。如果断片和牙齿就位良好密合，制备牙本质内沟最终的粘接强度要比单纯的直接粘接技术好。如果创伤中釉质已经缺失，采用overcontour技术或者外肩台技术会更方便。冠折的类型也是应该考虑的问题，冠折线从唇侧斜向根方以及和牙长轴垂直的两种折断类型没有舌侧牙体组织的支持，对于唇向力的抗力要小。而相反，冠折线从舌侧斜向唇侧的预后要好的多。

    断冠再接除了临床技术外，选择适当的粘接材料同样非常关键。粘接系统的发展鼓励很多临床医师单纯使用粘接剂进行断冠再接，操作简单便捷，并同样具有较好的临床效果。更多的医师将粘接剂和其它材料联合应用，如流动树脂、双重固化或者化学固化树脂水门汀。但由于相关的研究很少，现在还很难对粘接材料的选择得出结论，缺乏有力的证据表明单纯使用粘接剂是否可以提供足够的抗力，联合其它材料是否能够增强粘接强度。多数实验室研究表明采用不同的粘接系统会影响粘接后的强度，对于粘接剂的选择应基于医师对于粘接剂的临床经验和文献报道其体外实验强度。有研究表明对于没有进行预备的牙齿的粘接联合使用具有更高机械强度的辅助材料并不会增强粘接效果。不过虽然统计学上没有差异，还是有树脂增强了断裂强度的趋势。

    断冠再接技术为儿童恒前牙外伤冠折病例提供了一种可靠的过渡治疗选择，但如何选择各种方法和材料以达到理想效果还需进一步的研究。



参考文献：

1.    AD Loguercio etc. effect of fractured or sectioned fragments on the fracture strength of different reattachment techniques . operative dentistry, 2004, 29(3):295-300
2.    A Reis etc. reattachment of fractured teeth: a review of literature regarding techniques and materials. Operative dentistry,2004,29(2):226-233.
3.    Farid S etc. reattachment of a severely traumatized maxillary central incisor, one-year clinical evaluation: a case report. J adhes dent,2006,8:343-349
4.    邓转云 等.儿童恒中切牙牙冠折断端再接两种方法的疗效比较. 中国儿童保健杂志,2007,15(4):366-367
5.    郑树国 等.恒前牙断冠粘接的临床及实验研究. 中华口腔医学杂志2006,41(12):21-24
6.    陈洁 等. 512例年轻恒前牙外伤的临床分析.现代口腔医学杂志,1998,12:196-198