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通往完美牙髓治疗之路1
(2007-12-04 09:42:21)
标签：
健康/保健 |
分类： 补牙与根管治疗 |
第一部分
Richard Mounce, 美國
這篇分6部分連載的文章能夠幫助臨床牙醫瞭解非手術第一時間牙髓治療的基本原理與方法，幫助牙醫輕鬆迎接常見牙髓病的挑戰。只要用於牙髓治療的各種系統與技術能夠通過安全有效的方法實現根管治療的各種生物學目標，就能夠幫助牙醫獲得與眾不同的治療效果。瞭解了這一點，就應該意識到正確的治療原則是優秀的牙髓治療的基礎，因此在本文中，重點講述正確的治療原則與方法，而不是重點介紹特殊產品，當然，對某些能夠幫助牙醫完成治療的產品，本文也會做出簡單推薦和討論。
在牙髓學領域的臨床辯論主要還是關於哪種特別的技術和系統是最佳選擇的坦誠爭論。從多個方面來看，在全世界範圍內，意見不同多於意見一致。例如，應該讓患者一次就診完成治療還是多次就診治療，最佳沖洗方法是什麼，哪種封閉技術最好，主要根尖髓針的尺寸應該如何等等。許多問題都是有異議的，甚至是世界範圍內的爭論。本文的作者(一位全職私人牙科診所的牙髓病學專家)非常瞭解以上問題，在閱讀文獻和多年在私人牙科診所從事臨床工作的基礎上，就牙髓病的治療原則和方法提出了個人的和經驗化的觀點。
根管治療的生物學目標是實現整個根管的，從根管口到小的根尖分歧的，三維清潔、塑形和封閉。牙髓治療應該能夠完美重現牙髓拔除後的乾淨效果。把患者感染的牙髓完全拔除就能夠解決牙髓的各種病理問題。牙髓治療長時期成功與三個因素相關：一個就是前面提到的盡最大可能徹底地去除牙髓(類比拔髓)，還有就是整個根管的三維充填封閉，以及牙髓封閉後的牙冠封閉(適當粘結的牙冠修復體)。
一般來說，實現根管系統的清潔與塑形依賴於兩種互相協同的方法。各種類型的根管擴大針(手動K銼、旋轉鎳鈦髓針 (RNT)、Gates Glidden Bar等)均可用於總體去除牙髓，保證沖洗液溶解牙髓組織並殺滅細菌。不言自明的是根管髓針(不論哪種類型的)不能接觸到所有的根管壁。
從本質上看，牙髓治療的清潔與塑形是一個生物機械過程。清潔與塑形的“機械”成分(通過各種類型的髓針)開闢了空間，使得沖洗液能夠進入所有根管分叉內沖洗。“生物”成分是指具有抗菌活性、能夠溶解組織、將碎片從根管系統中沖洗出來的沖洗溶液。
可以使用的牙髓工具與沖洗液有很多種。簡單來說，臨床上應用的根管工具與沖洗液種類可能和臨床牙醫一樣多。由於根管解剖學的多樣性，複雜的結構也會造成操作的複雜性提高。因此，應用根管工具與沖洗液的一般原則是確定的，可以根據根管解剖的複雜性的不同水平選用多種不同的工具和沖洗技術。換言之，就像很多條道路都可通往一個目的地一樣，達到根管治療的生物學目標的方法不止一種。方法有很多種，但其中有些方法比其他方法更為實用、有效和經濟。
考慮到這一點，以作者的經驗和個人化的觀點來看，藝術級的牙髓治療工具與沖洗液(實現牙髓治療的生物學目標的一種安全有效的方法)應該包括利用K銼完成和保持根尖開放(小的K銼6–10能夠超出根尖孔約1mm。)(圖1)、頻繁反復擴大根管(維持開放狀態)(圖2–3)、用洗必太和次氯酸鈉沖洗液交替、充分沖洗、去除玷污層(圖4)、RNT工具與前述K髓針結合使用、封閉根管採用替代牙膠尖封閉法的粘結封閉技術。
另外，作者還推薦從冠向下擴大順序選用工具(與使用的RNT系統無關)，首先擴大根管的冠三分之一，然後再擴大中三分之一，最後擴大根尖三分之一。這種方法具有許多優點，其中包括：能夠在順序擴髓早期為沖洗提供更大的空間，去除更多的碎片、改善所有類型的工具的觸覺感受、使用的工具數量減少，造成的治療壓力更小、在根尖堆積的牙本質碎屑量減少。
有許多有效的材料與方法可以達到這些臨床目標，目前，作者在根管的任何三分之一段在用最小尺寸為 #15 K的銼擴大成光滑通路後，選用K3 RNT系統(SybronEndo, Orange, CA, 美國)作為主要擴髓工具(圖5)。K3銼是由QETM 電力發動機提供動力的(SybronEndo, Orange, CA, 美國)(圖6)。另外，作者使用洗必太(Vista Dental, Racine Wisconsin,美國)(圖7)和次氯酸鈉溶液溶解根管中的組織、清除玷污層(SybronEndo, Orange, CA, 美國) (圖8)，選用粘結封閉技術封閉根管 (Resilon, Resilon Research, Madison, CT and RealSeal) (SybronEndo, Orange, CA, 美國)(圖9–12)。作者不使用牙膠尖，其原因在第三部分講述。Elements封閉儀既具有系統B的熱源，又有RealSeal(如果需要也有牙膠尖)的推壓器補充充填已經利用持續冷凝波封閉的根管，便於完成粘結封閉，因此這種方法又稱為“系統B”封閉(圖13)。
另外，潤滑根管及乳化牙髓(某些病例需要)時，可以選用EDTA gel EndoEze (Ultradent, SouthJordan, 猶他州, 美國)(圖14)。除此之外，可以使用顯微鏡(Global Surgical, 聖路易斯, MO, USA)更好地觀察根管系統(圖15–17)。儘管這超出了外科顯微鏡的使用範圍，但顯微鏡所能提供的良好視野還是很驚人的45–47。除了外科手術操作顯微鏡，沒有其他適當的方法為牙齒治療過程提供放大的、明亮的和清晰的視野。在臨床治療過程中需要確定工作長度時，Elements診斷儀(SybronEndo, Orange, CA, 美國)既可以用作電子根尖定位裝置(圖18)，又可以用作數位X線攝像儀(Schick Technologies, 長島市, 紐約, 紐約州, 美國)(圖19)。當用RealSeal封閉根管後，冠髓封閉需要冠修復，可以選用Core Paste 修復材料(DenMat, Santa Maria, CA, USA)(圖20)。在後續的專欄中，將會詳細解釋這些特殊品牌與技術的應用原則。另外，正如本文開始提到的，儘管文章中推薦了一些產品，但只要臨床牙醫掌握了正確的治療原則，可以選用多種技術與方法達到出色的治療效果。也就是說，作者通過使用和測試多種材料，發現這些產品、材料和技術能夠為牙醫提供效果最好、效率最高、最為人性化的物質條件，幫助牙醫完成治療(圖21)。
在這篇分6部分連載的文章的第二部分中，將介紹一種特別的根管治療工具。第三部分將介紹封閉方法。第四部分將討論沖洗方法。第五部分將講述現代重復治療的可能性。第六部分將講述病例選擇、診斷考慮事項以及治療計劃。考慮到在臨床牙髓治療方面尚未形成對最佳技術與方法的一致觀點，整篇文章重點將始終放在基本原則上，而不是推薦產品。期待您提出任何感受與疑問。
致謝：
感謝Dr. Arnaldo Castellucci、Dr. Gary Carr、PERF、EIE2與牙髓病學數位工作室提供圖1、2、3、15、17的照片。並感謝 Dr. Martin Trope 提供圖9–12的照片。
联系信息：
Dr. Richard Mounce在美國俄勒岡州波特蘭開辦私人牙髓學診所。Dr. Richard Mounce在全世界發表了大量文章，進行了多次演講。他製作了一個關於根管系統的清潔、塑形和封閉的內容全面的DVD。欲瞭解關於DVD的更多資訊、或欲聯繫Dr. Mounce，可發送電子郵件至：Comfort@MounceEndo.com。
Richard Mounce, 美國
這篇分6部分連載的文章能夠幫助臨床牙醫瞭解非手術第一時間牙髓治療的基本原理與方法，幫助牙醫輕鬆迎接常見牙髓病的挑戰。只要用於牙髓治療的各種系統與技術能夠通過安全有效的方法實現根管治療的各種生物學目標，就能夠幫助牙醫獲得與眾不同的治療效果。瞭解了這一點，就應該意識到正確的治療原則是優秀的牙髓治療的基礎，因此在本文中，重點講述正確的治療原則與方法，而不是重點介紹特殊產品，當然，對某些能夠幫助牙醫完成治療的產品，本文也會做出簡單推薦和討論。
在牙髓學領域的臨床辯論主要還是關於哪種特別的技術和系統是最佳選擇的坦誠爭論。從多個方面來看，在全世界範圍內，意見不同多於意見一致。例如，應該讓患者一次就診完成治療還是多次就診治療，最佳沖洗方法是什麼，哪種封閉技術最好，主要根尖髓針的尺寸應該如何等等。許多問題都是有異議的，甚至是世界範圍內的爭論。本文的作者(一位全職私人牙科診所的牙髓病學專家)非常瞭解以上問題，在閱讀文獻和多年在私人牙科診所從事臨床工作的基礎上，就牙髓病的治療原則和方法提出了個人的和經驗化的觀點。
根管治療的生物學目標是實現整個根管的，從根管口到小的根尖分歧的，三維清潔、塑形和封閉。牙髓治療應該能夠完美重現牙髓拔除後的乾淨效果。把患者感染的牙髓完全拔除就能夠解決牙髓的各種病理問題。牙髓治療長時期成功與三個因素相關：一個就是前面提到的盡最大可能徹底地去除牙髓(類比拔髓)，還有就是整個根管的三維充填封閉，以及牙髓封閉後的牙冠封閉(適當粘結的牙冠修復體)。
一般來說，實現根管系統的清潔與塑形依賴於兩種互相協同的方法。各種類型的根管擴大針(手動K銼、旋轉鎳鈦髓針 (RNT)、Gates Glidden Bar等)均可用於總體去除牙髓，保證沖洗液溶解牙髓組織並殺滅細菌。不言自明的是根管髓針(不論哪種類型的)不能接觸到所有的根管壁。
從本質上看，牙髓治療的清潔與塑形是一個生物機械過程。清潔與塑形的“機械”成分(通過各種類型的髓針)開闢了空間，使得沖洗液能夠進入所有根管分叉內沖洗。“生物”成分是指具有抗菌活性、能夠溶解組織、將碎片從根管系統中沖洗出來的沖洗溶液。
可以使用的牙髓工具與沖洗液有很多種。簡單來說，臨床上應用的根管工具與沖洗液種類可能和臨床牙醫一樣多。由於根管解剖學的多樣性，複雜的結構也會造成操作的複雜性提高。因此，應用根管工具與沖洗液的一般原則是確定的，可以根據根管解剖的複雜性的不同水平選用多種不同的工具和沖洗技術。換言之，就像很多條道路都可通往一個目的地一樣，達到根管治療的生物學目標的方法不止一種。方法有很多種，但其中有些方法比其他方法更為實用、有效和經濟。
考慮到這一點，以作者的經驗和個人化的觀點來看，藝術級的牙髓治療工具與沖洗液(實現牙髓治療的生物學目標的一種安全有效的方法)應該包括利用K銼完成和保持根尖開放(小的K銼6–10能夠超出根尖孔約1mm。)(圖1)、頻繁反復擴大根管(維持開放狀態)(圖2–3)、用洗必太和次氯酸鈉沖洗液交替、充分沖洗、去除玷污層(圖4)、RNT工具與前述K髓針結合使用、封閉根管採用替代牙膠尖封閉法的粘結封閉技術。
另外，作者還推薦從冠向下擴大順序選用工具(與使用的RNT系統無關)，首先擴大根管的冠三分之一，然後再擴大中三分之一，最後擴大根尖三分之一。這種方法具有許多優點，其中包括：能夠在順序擴髓早期為沖洗提供更大的空間，去除更多的碎片、改善所有類型的工具的觸覺感受、使用的工具數量減少，造成的治療壓力更小、在根尖堆積的牙本質碎屑量減少。
有許多有效的材料與方法可以達到這些臨床目標，目前，作者在根管的任何三分之一段在用最小尺寸為 #15 K的銼擴大成光滑通路後，選用K3 RNT系統(SybronEndo, Orange, CA, 美國)作為主要擴髓工具(圖5)。K3銼是由QETM 電力發動機提供動力的(SybronEndo, Orange, CA, 美國)(圖6)。另外，作者使用洗必太(Vista Dental, Racine Wisconsin,美國)(圖7)和次氯酸鈉溶液溶解根管中的組織、清除玷污層(SybronEndo, Orange, CA, 美國) (圖8)，選用粘結封閉技術封閉根管 (Resilon, Resilon Research, Madison, CT and RealSeal) (SybronEndo, Orange, CA, 美國)(圖9–12)。作者不使用牙膠尖，其原因在第三部分講述。Elements封閉儀既具有系統B的熱源，又有RealSeal(如果需要也有牙膠尖)的推壓器補充充填已經利用持續冷凝波封閉的根管，便於完成粘結封閉，因此這種方法又稱為“系統B”封閉(圖13)。
另外，潤滑根管及乳化牙髓(某些病例需要)時，可以選用EDTA gel EndoEze (Ultradent, SouthJordan, 猶他州, 美國)(圖14)。除此之外，可以使用顯微鏡(Global Surgical, 聖路易斯, MO, USA)更好地觀察根管系統(圖15–17)。儘管這超出了外科顯微鏡的使用範圍，但顯微鏡所能提供的良好視野還是很驚人的45–47。除了外科手術操作顯微鏡，沒有其他適當的方法為牙齒治療過程提供放大的、明亮的和清晰的視野。在臨床治療過程中需要確定工作長度時，Elements診斷儀(SybronEndo, Orange, CA, 美國)既可以用作電子根尖定位裝置(圖18)，又可以用作數位X線攝像儀(Schick Technologies, 長島市, 紐約, 紐約州, 美國)(圖19)。當用RealSeal封閉根管後，冠髓封閉需要冠修復，可以選用Core Paste 修復材料(DenMat, Santa Maria, CA, USA)(圖20)。在後續的專欄中，將會詳細解釋這些特殊品牌與技術的應用原則。另外，正如本文開始提到的，儘管文章中推薦了一些產品，但只要臨床牙醫掌握了正確的治療原則，可以選用多種技術與方法達到出色的治療效果。也就是說，作者通過使用和測試多種材料，發現這些產品、材料和技術能夠為牙醫提供效果最好、效率最高、最為人性化的物質條件，幫助牙醫完成治療(圖21)。
在這篇分6部分連載的文章的第二部分中，將介紹一種特別的根管治療工具。第三部分將介紹封閉方法。第四部分將討論沖洗方法。第五部分將講述現代重復治療的可能性。第六部分將講述病例選擇、診斷考慮事項以及治療計劃。考慮到在臨床牙髓治療方面尚未形成對最佳技術與方法的一致觀點，整篇文章重點將始終放在基本原則上，而不是推薦產品。期待您提出任何感受與疑問。
致謝：
感謝Dr. Arnaldo Castellucci、Dr. Gary Carr、PERF、EIE2與牙髓病學數位工作室提供圖1、2、3、15、17的照片。並感謝 Dr. Martin Trope 提供圖9–12的照片。
联系信息：
Dr. Richard Mounce在美國俄勒岡州波特蘭開辦私人牙髓學診所。Dr. Richard Mounce在全世界發表了大量文章，進行了多次演講。他製作了一個關於根管系統的清潔、塑形和封閉的內容全面的DVD。欲瞭解關於DVD的更多資訊、或欲聯繫Dr. Mounce，可發送電子郵件至：Comfort@MounceEndo.com。
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