图1：根尖开造成根管穿 孔。	图4：使用SmearClear (SybronEndo, Orange, CA, 美国) 2000X去除玷污层后牙小管开放。
图2：“牙本质碎屑”聚集在根尖。	图5：磨牙的根尖开放，根管通路平滑。
图3：如果根尖不能开放，可能造成根管穿孔。	图6：为旋转镍钛髓针 (SybronEndo, Orange, CA, 美国) 提供动力的QETM发动机。

这篇分6部分连载的文章能够帮助临床牙医了解非手术第一时间牙髓治疗的基本原理与方法，帮助牙医轻松迎接常见牙髓病的挑战。只要用于牙髓治疗的各种系统与技术能够通过安全有效的方法实现根管治疗的各种生物学目标，就能够帮助牙医获得与众不同的治疗效果。了解了这一点，就应该意识到正确的治疗原则是优秀的牙髓治疗的基础，因此在本文中，重点讲述正确的治疗原则与方法，而不是重点介绍特殊产品，当然，对某些能够帮助牙医完成治疗的产品，本文也会做出简单推荐和讨论。

图7：洗必太注射器冲洗 (Vista Dental, Racine, WI, 美国).

图8：SmearClear溶液去除玷污层 (SybronEndo, Orange, CA, 美国)。

在牙髓学领域的临床辩论主要还是关于哪种特别的技术和系统是最佳选择的坦诚争论。从多个方面来看，在全世界范围内，意见不同多于意见一致。例如，应该让患者一次就诊完成治疗还是多次就诊治疗，最佳冲洗方法是什么，哪种封闭技术最好，主要根尖髓针的尺寸应该如何等等。许多问题都是有异议的，甚至是世界范围内的争论。本文的作者(一位全职私人牙科诊所的牙髓病学专家)非常了解以上问题，在阅读文献和多年在私人牙科诊所从事临床工作的基础上，就牙髓病的治疗原则和方法提出了个人的和经验化的观点。

根管治疗的生物学目标是实现整个根管的，从根管口到小的根尖分歧的，三维清洁、塑形和封闭。牙髓治疗应该能够完美重现牙髓拔除后的干净效果。把患者感染的牙髓完全拔除就能够解决牙髓的各种病理问题。牙髓治疗长时期成功与三个因素相关：一个就是前面提到的尽最大可能彻底地去除牙髓(模拟拔髓)，还有就是整个根管的三维充填封闭，以及牙髓封闭后的牙冠封闭(适当粘结的牙冠修复体)^1–4。

图9：牙胶尖与根管壁之间的缝隙650X。一般来说，牙胶尖只能适应根管壁。	图12：RealSeal封闭1000X (SybronEndo, Orange, CA, 美国)。
图10：RealSeal封闭40X (SybronEndo, Orange, CA, 美国)。	图13：Elements封闭仪 (SybronEndo, Orange, CA, 美国)。
图11：RealSeal封闭650X (SybronEndo, Orange, CA, 美国)。	图14：某些需要乳化牙髓的病例中，用EndoEze EDTA凝胶 (Ultradent, South Jordan, 犹他州, 美国) 乳化牙髓。

一般来说，实现根管系统的清洁与塑形依赖于两种互相协同的方法。各种类型的根管扩大针(手动K锉、旋转镍钛髓针(RNT)、GatesGliddenBar等)均可用于总体去除牙髓，保证冲洗液溶解牙髓组织并杀灭细菌。不言自明的是根管髓针(不论哪种类型的)不能接触到所有的根管壁^5–6。

从本质上看，牙髓治疗的清洁与塑形是一个生物机械过程。清洁与塑形的“机械”成分(通过各种类型的髓针)开辟了空间，使得冲洗液能够进入所有根管分叉内冲洗。“生物”成分是指具有抗菌活性、能够溶解组织、将碎片从根管系统中冲洗出来的冲洗溶液。

可以使用的牙髓工具与冲洗液有很多种。简单来说，临床上应用的根管工具与冲洗液种类可能和临床牙医一样多。由于根管解剖学的多样性，复杂的结构也会造成操作的复杂性提高。因此，应用根管工具与冲洗液的一般原则是确定的，可以根据根管解剖的复杂性的不同水平选用多种不同的工具和冲洗技术。换言之，就像很多条道路都可通往一个目的地一样，达到根管治疗的生物学目标的方法不止一种。方法有很多种，但其中有些方法比其它方法更为实用、有效和经济。

考虑到这一点，以作者的经验和个人化的观点来看，艺术级的牙髓治疗工具与冲洗液(实现牙髓治疗的生物学目标的一种安全有效的方法)应该包括利用K锉完成和保持根尖开放(小的K锉^6–10能够超出根尖孔约1mm。)(图1)、频繁反复扩大根管(维持开放状态)(图2–3)、用洗必太和次氯酸钠冲洗液交替、充分冲洗^7–17、去除玷污层^18–22(图4)、RNT工具与前述K髓针结合使用、封闭根管采用替代牙胶尖封闭法的粘结封闭技术^23–26。

图15：外科操作显微镜 (Global Surgical, 圣路易斯, MO, 美国)。	图17：外科手术操作显微镜下看到的牙科视野。
图16 a-b：显微镜下的临床解剖学。16a：垂直颊面视野。	图18：用于电子根尖定位和电子牙髓检测的Elements诊断仪 (SybronEndo, Orange, CA, 美国)。
图16b：暴露3个根管的中央视野。	图19：Schick Technologies数字X线摄像仪 (长岛市, 纽约, 纽约州, 美国)。

另外，作者还推荐从冠向下扩大顺序选用工具(与使用的RNT系统无关)，首先扩大根管的冠三分之一，然后再扩大中三分之一，最后扩大根尖三分之一²⁷。这种方法具有许多优点，其中包括：能够在顺序扩髓早期为冲洗提供更大的空间，去除更多的碎片、改善所有类型的工具的触觉感受、使用的工具数量减少，造成的治疗压力更小、在根尖堆积的牙本质碎屑量减少。

有许多有效的材料与方法可以达到这些临床目标，目前，作者在根管的任何三分之一段在用最小尺寸为#15K的锉扩大成光滑通路后，选用K3RNT系统(SybronEndo,Orange,CA,美国)(见参考文献^28–39)作为主要扩髓工具(图5)。K3锉是由QETM电力发动机提供动力的(SybronEndo,Orange,CA,美国)(图6)。另外，作者使用洗必太(VistaDental,RacineWisconsin,美国)(图7)和次氯酸钠溶液溶解根管中的组织、清除玷污层(SybronEndo,Orange,CA,美国)(图8)，选用粘结封闭技术封闭根管(Resilon,ResilonResearch,Madison,CTandRealSeal)(SybronEndo,Orange,CA,美国)(图9–12)。作者不使用牙胶尖，其原因在第三部分讲述。Elements封闭仪既具有系统B的热源，又有RealSeal(如果需要也有牙胶尖)的推压器补充充填已经利用持续冷凝波封闭的根管，便于完成粘结封闭，因此这种方法又称为“系统B”封闭^40–44(图13)。

图20：用于冠修复的核糊剂 (Den Mat, Santa Maria, CA, 美国)。

图21：用文中介绍的材料与产品完成的临床病例。

另外，润滑根管及乳化牙髓(某些病例需要)时，可以选用EDTAgelEndoEze(Ultradent,SouthJordan,犹他州,美国)(图14)。除此之外，可以使用显微镜(GlobalSurgical,圣路易斯,MO,USA)更好地观察根管系统(图15–17)。尽管这超出了外科显微镜的使用范围，但显微镜所能提供的良好视野还是很惊人的45–47。除了外科手术操作显微镜，没有其它适当的方法为牙齿治疗过程提供放大的、明亮的和清晰的视野。在临床治疗过程中需要确定工作长度时，Elements诊断仪(SybronEndo,Orange,CA,美国)既可以用作电子根尖定位装置(图18)，又可以用作数字X线摄像仪(SchickTechnologies,长岛市,纽约,纽约州,美国)(图19)。当用RealSeal封闭根管后，冠髓封闭需要冠修复，可以选用CorePaste修复材料(DenMat,SantaMaria,CA,USA)(图20)。在后续的专栏中，将会详细解释这些特殊品牌与技术的应用原则。另外，正如本文开始提到的，尽管文章中推荐了一些产品，但只要临床牙医掌握了正确的治疗原则，可以选用多种技术与方法达到出色的治疗效果。也就是说，作者通过使用和测试多种材料，发现这些产品、材料和技术能够为牙医提供效果最好、效率最高、最为人性化的物质条件，帮助牙医完成治疗(图21)。

在这篇分6部分连载的文章的第二部分中，将介绍一种特别的根管治疗工具。第三部分将介绍封闭方法。第四部分将讨论冲洗方法。第五部分将讲述现代重复治疗的可能性。第六部分将讲述病例选择、诊断考虑事项以及治疗计划。考虑到在临床牙髓治疗方面尚未形成对最佳技术与方法的一致观点，整篇文章重点将始终放在基本原则上，而不是推荐产品。期待您提出任何感受与疑问。

(若有需求，出版商可提供完整的参考文献。)

致谢：

感谢Dr.ArnaldoCastellucci、Dr.GaryCarr、PERF、EIE2与牙髓病学数字工作室提供图1、2、3、15、17的照片。并感谢Dr.MartinTrope提供图9–12的照片。