在美国健康保健主管学院的“医院所面临的最重要的问题”的年度问卷中，连续十年排在第一位的都是财务挑战。让超过50%参加问卷调查的美国医院的主管们操心的具体财务问题包括政府消减经费、Medicaid偿付、Medicare偿付、坏账、减少住院病人数量、人员材料等的花费。

　　排在财务挑战之后的依次是健保改革、政府强制执行、病人安全和质量、对无医保者的治疗，病人满意程度则排在第6位。由此可见，对于美国医院的管理者来说，他们最关心的是医院的财务状况而不是医疗质量。

　　过去几年，由于受经济危机和各级政府消减经费的影响，美国医疗系统受到很大的冲击，越来越多的医院入不敷出，而美国的医疗费用支出又是全世界最昂贵的，让人不禁产生疑问：钱都花在哪儿了？

　　美国人均年健康保健花费超过8500美元，占GDP17.8%，为全球首位，拿走这个总额2.9万亿美元的大单的最大的份额是医院，占33%，9570多亿美元注入医院系统，几乎相当于联邦政府年度预算，居然还存在财务危机？

　　过去半个世纪，美国健康保健支出的增长远远高于经济的增长，尤其是随着二战后的婴儿潮进入老年，健康保健支出在GDP中所占的份额越来越大，按理说健康保健支出中最大的受益者医院应该和药厂一样效益良好，可是事实并非如此，这一点也许正是美国医疗费用支出和收益不成正比、健康保健支出越来越多的原因所在。

　　美国的医院分成三种，公立医院、私立医院和非盈利性私立医院。非盈利性私立医院是基于慈善目的或者和宗教组织挂钩，这是美国医院系统的主体，占2/3，剩下的1/3公立医院和以盈利为目的的私立医院各占一半。在这三类医院中，盈利性私立医院所提供的医疗服务都是赚钱的，这些不赚钱的医疗服务由公立医院提供，非盈利性私立医院院则居其中。

　　美国的医疗支出中联邦政府占27%，州和地方政府占18%，其余55%来自民间。公立医院接受各级政府的经费，也拿Medicaid、Medicare和医疗保险的钱，承担着免费治疗的主要部分，近十几年来其数量下降得很快，很多公立医院亏损严重，例如纽约州Upstate大学医院在2011-2012年间亏损3600万美元，要求州议会拨款3500万美元，被拒绝。这种情况在各州很常见，尤其是那些位于乡镇的不到100张病床的小医院，奥克拉荷马州所有的这类小的医院都赔钱，有些医院已经破产了，其他州的情况也差不多。各级政府消减经费主要影响公立医院。

　　不仅公立医院，占美国医院大部分的非盈利性私立医院也受到影响。至少20%的非盈利性私立医院亏本，63%的非盈利性私立医院的盈利率在0到5%之间。美国医院平均盈利率只有5.5%，纽约州则只有0.88%。相比之下，有些效益好的医院的盈利率达到35%。

　　在这种情况下，很多医院将效益与CEO的工资和奖金挂钩，引起了广泛的批评，认为这样一来，那些为穷人和边远地区的医疗服务会因为没有利润而放弃，而且医院消减支出会影响到医疗质量。

　　用常理推论，公立医院和非盈利性私立医院肯定是人浮于事、浪费严重，但是2007年的一项研究发现盈利性的私立医院在经营上并不比非盈利性私立医院有效，说明问题不在于支出而在于收费上，盈利性的私立医院在医疗服务上追求利润，非盈利性的私立医院和公立医院则提供全面的服务，其中很多是利润很低的项目。

　　和盈利性私立医院相比，公立医院和非盈利性私立医院有一个先天不足之处，它们很多位于边远地区和小城镇，虽然覆盖面很广，但病人来源不足，加上本身也没什么特长，因此很难产生经济效益。这种小医院对于全民性医疗服务是很重要的，如果没有这些小医院，住在离大城市远的地区的人们很可能要开车两三个小时才能到医院，一旦有急诊的情况会耽误抢救和治疗，平时看病也很不方便。

　　对于一个幅员辽阔的大国来说，有一个能覆盖边远地区和小城镇的医疗系统是非常重要的，如果没有这样一个有效的系统，不仅会出现非大中城市居民看病难的问题，而且会对大中城市的医院造成巨大的压力，导致医疗质量下降。

　　除了这些边远地区和小城镇的，社区医院也处于严重亏损状态，上面讲的纽约Upstate大学医院就是因为兼并一家面临破产的社区医院而陷入财务困境。为了走出困境，很多中小型的非盈利性私立医院希望被大医院买下，但自己想卖还不行，还要先改善财政状况，增加资本，大医院才愿意买。

　　非盈利性私立医院之所以那么多，之所以能够生存，一个主要原因是这些医院享受免税待遇，医院投资房地产和其他项目赚钱，可以抵消在医疗本身上的亏损。经济危机导致投资效益不佳甚至亏本，尤其在房地产上，使得很多非盈利性私立医院无法再继续承受亏损下去。另一方面联邦政府也缺钱，千万百计扩大收入，早就盯上了非盈利性私立医院，一直想取消它们的免税待遇，相关政策一旦落实，对非盈利性私立医院将是一个沉重的打击。

　　最根本的问题在于美国人口的不断增加和由于平均寿命不断延长而出现的老龄化，医疗系统承担着越来越繁重的任务，很多医院的亏损是出于它们在业务上的扩张。此外还有慢性病越来越多的总趋势，治疗慢性病的费用要比治疗急性病贵得多，越来越多的慢性病患者对整个医疗系统来说是个严重的负担，在整体医疗投入无法跟得上慢性病增加的趋势的情况下，只能出现僧多粥少的情况，使得很大比例的医院面临严重的财务危机。

　　美国各级政府尤其是联邦政府的财政困境也是出于这个原因，之所以连年赤字，主要原因是福利支出所占的比例越来越大，而且无法消减。2104年预算，社保和失业救济占33%，健康占25%。再加上17%的军费，政府各部分的经费加起来只占1/4。

　　对2014年美国医院系统的前景展望特别是占主体的非盈利性私立医院的前景展望是很悲观的，认为收入的增长依然无法赶上支出的增长。奥巴马健保的实施并不能解决这个问题。目前对美国医疗系统的高额支出与医院财务困境的怪圈并没有有效可行的办法，加上联邦和各级政府财政捉襟见肘的现状，这个问题还会继续恶化下去，其后果就是普通民众在健康保健上的支出继续增加，预计在今后十年，民众在健康保健上的支出会翻番。

　　目前最有希望解决这个问题的办法是走预防为主的道路，通过健康教育来降低慢性病的发病率，从而减轻医疗系统的负担。在这方面已经初见成效，但慢性病的控制远非一朝一夕所能成功的，还有很长一段路要走。

首发《医学界杂志》