作者姓名

性别

出生日期

年  月   日

作品题目

是否是单亲家庭

□是   □不是

如是，请填原因：

 父母任一方   □ A.因感情不合出走；    □B.离异；   □C.其它：

单亲家长如方便留你的家庭电话，请填写（我们承诺对你的电话保密）：

说

明

1．本表请用正楷字填写完整粘贴在作品背面左下角，参赛费交所在园校老师一起寄到组委会。

(单亲家长免交参赛费)。

2．单亲家长目前最希望得到哪方面的支持:：

3．单亲家长会得到本部的一些关怀教育，请如实填写；如您有需要直接给我们联系，可致电：

027-82666309                  电子信箱：kexuezaojiao@163.com