臨床路徑 (Clinical Paths)

張慧朗 醫師
長庚紀念醫院 泌尿科

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一. 前言

為了避免醫療費用的浪費，並且能夠提昇照顧病人的品質，醫院通常都會有很多組織及措施來達成醫院管理的目標。例如：整體品質管理( total quality management )，各案管理( case management )，以病人為中心的照護單位( patient-centered care units )，成果管理 ( outcomes management ) 和臨床路徑( clinical path )等，雖然各種組織及措施各有不同的特色，但其目標卻是一致的，都是為了要做到減少醫療費用的浪費，同時在照顧病人方面能夠維持一定的水準。臨床路徑的施行就是在病人住院後依照臨床路徑的建議治療病人，然後由專科護理師每天對照實際的治療程序和臨床路徑的差異，直到病人出院。最後再由特定的組織人員分析及評估差異的原因，作為以後修改臨床路徑的參考及避免不必要的醫療浪費。

二. 起源

早在1971年美國就巳成立SITO( The Services Interaction Targets for Opportunities ) 基金會， 致力於醫療品質的改善及醫療費用的控制。 在1981年更通過以DRG ( diagnosis related group ) 為基礎的付費方式，很明顯的降低了病人的住院日數。因此，減少醫療費用及提高醫療品質就成為大家一齊努力的方向。

在1990年美國波斯頓( Boston )的New England Medical Center ( NEMC ) 就報告施行臨床路徑的經驗，她們是以護理部為發展中心， 參加人員為臨床醫師及護理人員，當時稱為臨床要徑( Critical Path )， 用來代替護理計劃 ( nursing care plan )及作為護理人員照顧病人的參考。

另一早期發展臨床路徑的醫院，為美國俄克拉荷馬州( Oklahoma ) 土耳沙市( Tulsa) 的Hillcrest Medical Center，她們也是以護理管理為中心來發展。發展臨床路徑的委員會包括醫師、護理人員及各單位的有關人員，其目的是用臨床路徑來做為照顧病人的指標。

林口長庚紀念醫院在早期就成立了醫療品質審議委員會，設有一名主席、一名執行秘書及22 名成員，其中包括15位臨床醫師、1 位護理幹部、5位診斷部門人員及2位治療部門人員。在1995年1月以後，醫院的管理部門又成立了臨床路徑發展小組 ( Clinical Path Development Team - CPDT ) 專門發展臨床路徑。成員共8名，包括1 名臨床醫師、2名管理中心人員和5名專科護理師。

1995年2月，林口長庚紀念醫院泌尿外科發展了經尿道前列腺切除手術的臨床路徑，患有前列腺肥大的病人住院後，就依臨床路徑的建議流程治療，至6月底一共有100位病人，依此模式治療而出院。在本文後面將討論我們施行臨床路徑的經驗。

三. 臨床路徑的定義

Clinical Paths : Tools for Outcomes Management

臨床路徑是醫療管理者用來控制醫療成本及改善醫療品質的方法之一 。 也是成果管理( outcomes management )的工具之一，所謂成果管 理就是利用分析、評估及廣佈醫療成果，來改進整個醫 療體系的管理方式。

雖然控制醫療成本及改善醫療品質的方法有很多種，但其目的都是一樣的。主要是避免整個控制系統的失敗，在照顧病人上儘量減少不必要的差異及促進醫療體系間人員的互相合作。

臨床路徑可以幫助醫師在照顧病人方面有較正確的思考方向。臨床路徑提供的方法並不是絕對標準的治療方法，而是提供大部份病人可以接受的治療方法。

詳細的說，臨床路徑是由組織內的一群成員，根據某種疾病或某種手術方法製定了一種治療模式，讓病人由住院到出院都依此模式來接受治療。路徑完成後，組織內的成員再根據臨床路徑的結果來分析、評估及檢討每一個病人的差異，以避免下一個病人住院時發生同樣的差異或錯誤，依此方式來控制整個醫療成本並維持或改進醫療的品質。

所謂組織內的成員，就是包括管理決策者、醫師、護理人員及其他醫療有關的人員。這些人組成了一個委員會，來發展推動及評估臨床路徑。並定時開會檢討臨床路徑的實用性，使臨床路徑隨時更新又能配合醫學的發展。

施行臨床路徑的目的，主要是想由病人治療的結果來分析及評估治療的方法，希望藉著每天對於病人的觀察與記錄，找出一種最適當的治療方法，而這種治療方法是可以減少醫療費用又可以維持或改進醫療品質的治療模式，並且是大部份的病人可以接受的。

臨床路徑希望找出最有成本效益( cost-effective )的治療模式，而達到過去一樣的治療效果，或甚至比過去更好的醫療品質。 所謂最有成本效益的治療模式，就是最短的住院日數( length of hospital stay )，在一定時間內不會為了同一種疾病再次住院，而且是大部份的醫師都可以接受的治療方法。

臨床路徑在早期有很多如下不同的名稱，但後來還是以稱呼 clinical paths 佔大多數。

Terminology: Clinical paths
Clinical pathways
Practice guidelines / parameters
Clinical guidelines
Clinical protocols / algorithms
Clinical benchmarking

四. 施行臨床路徑的準備工作 要施行臨床路徑，最主要的是要做好準備工作，然後按步就班的去做。有些醫學中心施行臨床路徑失敗，主要的就是準備得不充足， 匆促施行所致。 下面幾點是在施行臨床路徑之前所必須 準備的工作：

1. 計劃 ( planning )

從開始施行臨床路徑至最後的差異( Variance )檢討，每一步驟的流 程都必須列出來。以臨床路徑為基礎的醫療體系是比發展臨床路 徑本身更重要的。

2. 多元性的組織 ( Multidisciplinary team )

施行臨床路徑常常會導致失敗，其主要原因是沒有達成各單位的 共識，因此常常遇到很大的阻力。所以邀集各有關單位組成臨床路徑的推廣小組，定期開會討論是必要的。有些醫學中心就是以 護理人員為中心，沒有邀請資深臨床醫師加入而導致失敗。

3. 教育( Education )

當施行臨床路徑的領導小組確定了推行策略後，就要開始教育臨 床醫師、護理人員及相關的職員，同時要常開會說明施行臨床路徑的用意及好處。

4. 設定目標 ( Setting goals )

設定明確的目標，選擇適合施行臨床路徑的疾病或手術方法，並 對有關人員說明施行的好處。

5. 醫師的參與 ( Physician involvement )

施行臨床路徑，醫師的加入是很重要的。 (1) 要教育臨床的主治醫師，包括施行臨床路徑有關或無關的 醫師。
(2) 要有領導階層的資深醫師加入，以利臨床路徑的推動。
(3) 臨床路徑的設計要有臨床醫師參與。
(4) 臨床路徑每日的施行要有臨床主治醫師的推動。

6. 專科護理師的參與 ( Nurse specialist involvement )

以林口長庚紀念醫院泌尿外科施行臨床路徑的經驗，專科護理師 是推動及施行臨床路徑最好的幫手。專科護理師負責照顧住院病人，病人每天的治療流程都可由專科護理師來評估，很快的可以 發現治療的差異( Variance )，而馬上可以與主治醫師討論，修正不必要的差異。如果差異可以即時改過，就不會影響整個臨床路徑 的流程，也就不會造成醫療上不必要的浪費。

五. 臨床路徑的選擇

臨床路徑是控制醫療成本的一種工具( tool )，它可用來追蹤病人由住院到出院每天的治療過程，讓病人順著臨床路徑建議的治療方式進 行。同時臨床路徑也是一種系統( system )，它包括差異 管理 ( variance management ) 及品質改進( quality improvement )，而且也是醫療系統中各個組員間互相溝通的焦點。所以跟隨著臨床路徑， 可以加強醫療 計劃的連續性，同時促進醫療體系間的合作性。臨床路徑要選擇施行在病人多( high volume )的疾病或手術方法， 且比較可弄成模型似的( paternable )樣式。所以約60-80% 的病人可以 施行臨床路徑，其餘的20% 則須用個案管理 ( case management ) 來處 理。而有些疾病是須要同時用臨床路徑及個案管理來探討的。除了 這兩種方法以外，有很少部份的病人不適合用臨床路徑也不適合用個案管理，這些病人則須另外選擇管理途徑。

六. 臨床路徑的文件

為避免紙張的浪費，施行臨床路徑的文件不須要太多，但有以下幾種 是必須的。

1. 臨床路徑發展組織的說明文件

(1) 臨床路徑施行流程圖 ( Clinical Path implementation flowchart )
在對組織成員中之臨床醫師、護理人員及其他醫護人員的說明 及教育時，都須用到此流程圖來解釋整個臨床路徑施行的方法 及過程。

(2). 臨床要徑的展示圖 ( important path )
在臨床路徑中，有幾個步驟或幾天的治療程序對於整個路徑影 響是很大的，如果這幾個步驟或治療程序有延誤，就會延長整個臨床路徑的日數，這些步驟或程序我們稱為臨床要徑。在教 導實際治療病人的臨床醫師及專科護理師時，要特別強調臨床要徑的重要性。因臨床要徑是影響病人的住院日數及醫療費用 最大的所在。

2. 疾病或手術方法的臨床路徑表 ( Clinical Path for a disease or operation )

臨床路徑表是為各種疾病或手術方法而設的，如果臨床路徑越多 此種表單就越多，所以最好是一種臨床路徑一張表單， 這樣專科護理師登記起來也比較方便。

3. 差異報表 ( variance reporting form )

施行臨床路徑後，要登記病人沒有按照臨床路徑治療的地方，並 探討原因，謀求改善或避免下一次犯同樣的錯誤，所以每一位病人在出院後都須要填一份差異報表。

4. 差異號碼系統 ( variance coding system )

把每一種施行臨床路徑所發生的差異用號碼編排，以利電腦作 業 。 然後以此號碼系統與差異報表聯接，對於後來的臨床路徑電腦化是很有幫助的。

七. 臨床路徑的施行

臨床路徑的施行，最須要的是每天的記錄及查覺差異 ( variance )。如果差異小，不影響整個臨床路徑，就只登記檢討。如果差異是會影 響整個臨床路徑的結果，但是可以修正的，就馬上與臨床醫師討論，做必要的修正，使治療流程又回到臨床路徑上，不致於影響到整個預 期的結果。如果差異不只影響到整個臨 床路徑，而且是不可能修正的，則須對整個差異的發生原因及過程做詳細的討論，以避免下一個 病人再次發生，為了達到以上的施行方針有一些步驟是必須的。

1. 詳細的記錄

從病人住院開始，臨床路徑表就附在病歷上，跟隨著病人的檢查 及治療措施，做每天詳細的記錄，一直到病人出院才將臨床路徑表收回。此種工作，由專科護理師來做最適當，登記完後在表上的每 日欄位下簽名，以利後段的討論工作。

2. 查覺差異及隨時修正

由於每天都有記錄，如果病人的治療過程與臨床路徑不同，就可 以馬上發覺。以專科護理師的知識程度應足以與臨床醫師討論，循求修正之道。當然臨床路徑的施行不能去限制醫師的治療措施，不 過時時提醒醫師注意自己的醫療行為，讓病人能得到最適當的照顧卻是合理的。

3. 差異報表與預期成果的對照

病人出院後應針對每一個有差異的病人做詳細的討論，這種討論 會最好是由臨床醫師、專科護理師、病房護理人員、臨床路徑組織的成員及相關的醫護人員組成，找出差異報表與預期成果不同的 原因（如果這種差異是可以修正的，則討論出修正的辦法，避免下次再發生，如果大部份的病人有同樣的差異，則考慮修改臨床路 徑）。 雖然訂定臨床路徑相當費時，但臨床路徑一定要常提出來討論、修正，使其成為最合適的治療方式。

4. 臨床路徑的成果報告

施行臨床路徑最後一定要將成果報告給臨床醫師及專科護理師知 道，如此可以讓臨床醫師及專科護理師自己注意臨床路徑的進行，而達到自我監督及自我修正的目的。

5. 臨床路徑的散佈

成功的臨床路徑有必要讓大家知道，同時讓所有的人有共識，施 行臨床路徑不是要限制醫師的治療行為，而是要以一個平均大家可以接受的醫療行為模式來提醒醫師減少不必要的醫療浪費，同時增 進醫療的品質。

6. 個案管理 ( case management )

個案管理主要是針對複雜而醫療費用高的個案做分析、評估及討 論，大約有百分之二十以下的病人是適合用個案管理來探討的，所以個案管理與臨床路徑有不可分的關係，對於病人數目少的疾病不 適合用臨床路徑來分析，就改用個案管理。

八. 臨床路徑施行後的檢討

臨床路徑施行後，重要的是要檢討路徑的差異（variance）。 差異的發生，每天都有可能，所以專科護理師每天必須詳細的記錄各種差異，隨時與負責的主治醫師討論或做修正。而最重要的是病人出 院後，要對病人住院當中所接受的治療與臨床路徑不同 的地方，提出討論，寫成差異報表（variance report ），召開差異討論會。

差異的種類通常分為六種:

1、病人的差異（patient variances ）

差異的發生常常來自病人，如手術後的併發症（post-operative complications ），病人對於臨床路徑建議的治療方式無效，臨床 醫師必須改變治療計劃（ Unresponsive/change clinical regimen ）， 或是病人的心理問題，病人回家沒有安全感希望在醫院多住幾天 （psycho/social delay）等。

2、醫師的差異（ physician variances ）

差異的發生有時候是醫師開立醫囑的延誤（physician ordering delay），或是專科護理師或病房護士執行醫囑的延誤（nurse delay）， 有時候也會因治療單位的失誤而延長了臨床路徑。

3、系統的差異（system variance）

有時候病人治療的延誤是因為醫院設備不足，如開刀房房間不足 或電腦斷層攝影檢查排程太長等等（equipment workload）。 有 時候則因為電腦當機或治療機器故障（如碎石機故障）等問題 （ equipment breakdown ）。如果是因為這些問題造成的差異， 則須建議醫院加強設備的維修或增購醫療設備。

4. 住院前的差異（pre-admission variance）

有些病人因症狀加劇，臨時改由急診住院，緊急治療。有些病人 則轉到別的醫院看診。或有些病人因路途太遠，而改住附近的醫院。更有的病人改變心意，不願意接受手術治療而拒絕住院。

5. 出院的差異（ discharge variance ）

病人出院後乏人照顧，或是家屬人力安排的問題而使病人須要多 住在醫院裡幾天。

6. 無差異（ no variance ）

病人由住院到出院，完全依照臨床路徑治療，或是病人不適合臨 床路徑的治療方式，而須改由個案管理或其他的醫療評估辦法，都可能是無差異。

差異討論會後，必須將討論結果存檔並送報表給有關的臨床醫師、專科護理師及設計臨床路徑的有關人員，必要時須修正臨床路徑表，使臨床路徑提供的治療方式能隨著醫學的進步而改進。

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十. 長庚醫院施行臨床路徑的經驗

從民國84年1月開始，長庚醫院組成了臨床路徑發展小組 （clinical path development team--CPDT ），成員包括醫院管理決策人員、醫師及管理中心行政人員，經過一個月的收集資料，選擇臨床路徑，製作臨床路徑文件及教育臨床醫師和專科護理師，於84年2月正式開始對於患有前列腺肥大症，須住院做經尿道前列腺切除手術的病人，依照臨床路徑的方式治療。

1、施行臨床路徑 （民國84年2月開始）

病人：患有前列腺肥大症的病人，須住院做經尿道前列腺切除手術。

專科護理師：每天依照臨床路徑的流程，詳實的記錄病人的治療經過， 如果發現有差異，就與病人的主治醫師討論，隨時修正差異，使臨床路徑順利進行。並且每天在表上簽名，以便在日後的差 異討論會上討論。

臨床主治醫師：幫助及監督專科護理師的工作，並配合修正病人的治 療方式，使其依照臨床路徑進行。 v 病人出院後，專科護理師須將臨床路徑表及差異報表完成，送交臨床 路徑發展小組。

2. 臨床路徑的差異討論會

病人出院後，臨床路徑發展小組人員、主治醫師及專科護理師，定期開會討論病人住院治療時與臨床路徑差異的地方，同時必要時修正治療方式或臨床路徑表。

3. 結果

從民國84年2月開始至6月底，有2位資深及3位年輕泌尿科主治醫 師的病人，依照臨床路徑的治療模式進行，總共有100 位病人。我們並且以2月之前，同樣的主治醫師，同樣的病人數目來做比較：

（1）接受經尿道前列腺切除手術的病人，其住院至出院，有3個步驟是 會影響整個臨床路徑的住院日數的，稱為臨床要徑（critical paths）： ?手術前的準備（pre-operation preparation ）在手術前一日，病人的各項檢查如果不能如期完成，則手術必 須延後，因而影響整個臨床路徑完成的時間。 ?經尿道前列腺切除術（TURP）手術如果不能照時完成，或改變手術的方法，或手術時發生嚴 重的併發症，都會影響整個臨床路徑的住院日數。 ?術後導尿管放置的時間接受經尿道前列腺切除手術的病人，術後都須放置一條導尿 管。導尿管拔除後，經過一天的觀察，如果病人解尿沒有問題，就可以出院。因此手術後導尿管放置的時間，常常是病人能不 能出院的關鍵。

（2）我們評估的項目是：

LOS： Length of stay，病人的住院日數。
NPO： 病人手術後，禁食的日數。
B rest：Bed rest， 病人術後須臥床休息的日數。
NS ir： Normal saline irrigation，術後經由導尿管做連續性 生理食鹽水灌洗膀胱的日數。
Foley：導尿管放置的日數。
Antib：抗生素使用的日數。
Prost： 切除的前列腺重量（病理報告）
Charge：病人住院期間的醫療費用（NT$）

（3）結果:

LOS： 病人的住院日數由5.9日降為5日。
NPO： 術後禁食日數由0.1日降為0日，主要是改變治療模式， 大部份的病人術後不再禁食。
B rest：術後臥床休息日數由0.75日降為0.74日，因經尿道前列 腺切除的病人，術後須用寬膠布將導尿管固定在大腿上阻血，故改善不多。
NS ir： 由0.89日降為0.79日，此項目減少，可以減少醫療費用。 Foley：導尿管放置時間由3.13日降為2.84日。此項減少可以縮短 病人的住院日數。
Antib：抗生素使用日數與住院日數有關，由5.9日降為5日。 Prost： 前列腺切除的重量僅供差考用。
Charge：平均醫療費用由NT$ 43624元降為NT$ 36236元。

（5） 討論

施行臨床路徑，病人的住院日數（LOS），明顯的由5.9日降為 5 日（p <0.01 , t test），減少了百分之十五，此可以明顥的降低醫 療費用。其他改變主治醫師治療模式的有術後禁食日數由 0.1日 降為0日，術後臥床休息由 0.75日降為 0.74日， 術後生理食鹽水 灌洗膀胱的日數由 0.89日降為0.79日，導尿管放置時間由 3.13 日降為 2.84日，除了導尿管放置時間會影響臨床路徑的住院日數 外，其他的對於住院日數並沒有影響，但可以改善醫療品質，讓 病人覺得更輕鬆舒服，同時也可以減少醫療費用。至於導尿管放置 時 間則會影響整個臨床路徑的住院日數，所以病人住院日數的降低與導尿管放置時間的長短息息相關。

抗生素的使用通常由手術前一日用到病人出院 ，所以病人住院日 數的降低與抗生素使用的多寡成正比。前列腺的重量則與臨床路徑的施行無關，也與病人的住院日數及醫療費用無關。100位病人 的住院平均醫療費用則由NT$ 43624元降為NT$ 36236元 ，減 少了17% (p <0.01)。

由以上的資料，可以證明施行臨床路徑不但可以降低病人的醫療費用，同時也可以改變醫療模式，改善醫療品質。

十一. 臨床路徑的未來展望

1、常規施行臨床路徑

雖然在施行臨床路徑時，專科護理師的角色很重要，但有些科別 或醫院並沒有專科護理師的編制，所以我們希望能將臨床路徑表隨著病人的住院夾在病歷上，由病房的常規護士每天登記病人的治 療結果及差異，當病人出院後再將臨床路徑表及差異報表由病歷 上拿下來，與主治醫師及臨床路徑發展小組人員開會，討論差異 的原因及解決的辦法。

2、全面施行臨床路徑

由於臨床路徑的施行對於醫療費用的控制及醫療品質的改善確實 有其功效。所以現在國外有很多醫院已努力全面發展臨床路徑，希望能將龐大的醫療費用減低到最合理數目，同時又能維持或改善 醫療品質。我們希望長庚醫院初步的經驗，能作為以後大家全面施行臨床路徑的借鏡。

*感謝劉秀珍小姐在整理病人資料及打字的幫忙，同時感謝陳怡如小姐在 蒐集電腦資料的協助，使本文得以順利完成 。一九九五年七月十五日 初稿，一九九六年五月十一日修稿。