医院病例分型管理与质量效益评价

主讲： 张力主任医师
2003年11月19日

医疗质量管理最新发展趋势
     将病种质量管理与病例医疗质量管理结合起来。病例分型将普通病例与复杂疑难病例区分后进行分析评价，其优点在于各病种/病例分型组组内的病例在卫生资源消耗上具有相当的一致性，从而使医疗质量评价能科学、客观地反映医疗单位的实际，使质量费用管理发挥正面导向作用。
           
医院面临改变传统质量管理模式新挑战
    在激烈的市场竞争中，医院质量管理创新，是适应变化的市场和病人需求的必由之路，是医院求生存求发展的重要战略。

倡导全新的质量管理理念
基于质量的基本单元——病例质量        基于人本的基础原理——人员素质
基于引导的基本方法——数据说话        基于过程的环节基点——连续控制
基于质控的基础手段——标准循证        基于绩效的大质量观——成本效益

医疗服务质量和信息利用
存在的问题与对策——片面的指标缺乏可比性
有的指标项目不能客观评价医疗单位的医疗技术水平；
各种医疗统计单位（医院、科室、医生、病种、床位）之间的绩效评价缺乏可比性；
不客观不科学的指标体系可能对医疗单位和服务对象产生误导。
   不利于充分调动医疗单位和医务人员的工作积极性。

量化考核缺乏有效手段
量化管理体现医院、科室、医务人员的绩效； 医务人员晋职、晋级、奖金发放要体现公平；
提高诊疗工作效率、引导激励需要有效方法。

综合质量信息缺乏有效利用——主要问题：
项目繁多——缺乏条理性，难以归纳利用；内容复杂——缺乏逻辑性，难以分析利用；
书写随意——缺乏规范性，难以统计利用；反馈缓慢——缺乏时效性，难以有效利用。
宝贵的信息资源——流动的数据垃圾。
  
医疗工作的核心角色——医生
重视医疗质量——必须重视医生       以病人为中心——强调医疗核心
提高医院效益——规范医疗行为       控制药费增长——尊重处方权利
参与市场竞争——建立激励机制

如何评价医生的医疗质量
    评价医生的医疗质量，不能建立在病人主观印象和媒体宣传材料的基础上，而应该有客观评价指标。
    （1）病例MTD评价；  （2）综合绩效评价；  （3）病种病例分型医疗费用评估。
病例分型管理——  质量监控   绩效管理    领导决策

病例MTD的含义
M——病例分型（A、B、C、D）    T——转归（治愈、好转、无效、残疾、死亡）
D——缺陷
        
提  纲
病例分型的基本原理   绩效评价与质量管理  行为规范与医疗费用  信息利用与软件工具

基本原理简介
1.病例分型的原因   2.病例分型的概念   3.病例分型的定义4. “四型三线”的含义
5.疾病归类组合的原则  6.病情划分的依据   7.病例分型与疾病分型的区别
8.各型病例的特点   9.病例诊疗过程双因果关系

住院费何以相差悬殊？
    北京市公布的病种手术费最低价和平均价“居然”相差8726元，同一疾病，同一医院——
原因1：卖药仍是生财之道   原因2：医生爱用高额检查   原因3：薄利多销的医院少
                                 —摘自《北京青年报》原文
专家对医疗费用差别的看法
1．        诊断相同病情不同；2.诊断相同治疗方法不同；3.医疗质量不同造成费用差别；
4.医院管理水平低造成住院费用高；5.统计方法不同或同一原始资料处理方法不同也会造成差异。

政府决策分析——单病种与病例分型医疗费离散度图形     ICD-9（151）

病例分型研究走过了20多年的历程
        前十年：我国专家从理论上探询医疗质量评价问题，提出“病例分型质量特性包罗模型评价法”，“新型病种DRGS”等，掀起病例分型研究热潮。但存在理论研究薄弱和操作复杂性问题。
         后十年：病例分型研究得到国家高度重视，紧紧抓住病例分型应用研究的基础理论问题，以及规范医疗行为、控制不合理费用增长等核心问题，组织管理、统计、计算机等多学科专家协作攻关，使病例分型从理论到实践逐步成熟，取得重大进展。

主要研究成果
  ※深化了基础理论研究，发表60余篇论文，出版了专著，确立了学术地位；
  ※优化了分型方法，提出“四型三线”分型法；
  ※建立病例分型数学模型，提高病例分型准确率；
  ※完成了700万份大样本数据的7项测试，拓展了病例分型实用价值；
  ※开发了可与各种HIS系统接口的“病例分型质量费用管理” 软件；
  ※建立了住院病例质量费用实时控制系统和医保费用核查管理系统。

病例—医院质量管理基本单元——什么是病例？
病例即指病人而非病历。
每个病例接受医疗服务情况=体现每个医生工作质量
每科医务人员的工作质量=科室医疗质量
各科室医疗质量=医院的质量
      
分型—质量分析基本要素——什么是分型？
分型即指病情的区分而非疾病的分型。
每个病例病情的界定          每个医疗单位病人群体划分
病例群病情轻重的区分        医疗技术投入多少的区分
病例群各型病例分布比例      医院质量分析基本要素
  病例病情分型，是对病人疗效、疗程和医疗成本评估的重要因素。

病例分型的定义
    病例分型—依据患者的病情和相应的基本医疗行为特征，将病例划分为单纯普通型、单纯急症型、复杂疑难型、复杂危重型的分类规则。
病例划分四个类型
      
病情类型                行为特征
  
  单纯普通病例（A型）——  一般处理
  单纯急症病例（B型）——  紧急处理
  复杂疑难病例（C型）——  慎重处理
  复杂危重病例（D型）——  积极抢救
      
“四型三线”分型法
第一步                 中线
       单纯病例                      复杂病例
       （AB型）                     （CD型）
                                    
第二步
一般处理    紧急处理         不须抢救     需要抢救
（A型）     （B型）         （C型）      （D型）
                     
                  
       辅助线1         中线         辅助线2
                                                                             
主要诊断疾病归类与组合
（1）临床有多项诊断，只能统计第一诊断；（2）第一诊断相同，其他情况不一定相同；
（3）由于患者其他情况不同，病情就不同；（4）将各种不同的病情从处置方法上区别；
（5）依据对应病情的四种处置特征为轴心；（6）对所有的病例进行分类和依主病组合；
（7）主病组合依据国际疾病ICD—10编码。

研究病例分型基本思路——模糊概念用模糊方法解释和解决
   思维与行为——将几百种归为四种    价位与价值——模糊概念用数据分类
   规范的行为——符合情理的基本行为  合理的范围——基本条件相符的适度限内
  
病情划分的规律和依据    研究病人病情：千变万化 ，很难掌握规律
从医生角度观察病情：分析判断——万变不离其宗
探索行踪：思维方式——行为方式
模糊逻辑原理   统计学处理  标准样本     多变量分析

病例分型统计学方法
标准样本
判别分析——多变量分析方法，根据剔选出的特异指标，将病例病情进行鉴别，归成四类的统计方法。
检验测试
逻辑判断——逻辑分析、推理判别，降低伪指标干扰；双盲法检测——测定分型准确率
离均差分析——病例个体值变异性
   
病例分型技术路线
专家思维，指标替代；  基本变量，逻辑组合； 权重系数，统计测定；克服偏差，指标校正。

提高病例分型准确率
   采用3000份专家训练样本，经先后6次筛选校正 ；
   采取模拟专家思维方式，分步骤、分层次运行函数判别方程，并增设12组“校正线”；
   计算机分型与专家分型吻合率由82%—— 97.8%。

研究病例分型基本方法
    通过研究医生医疗决策行为特征来区分病例的类型。
研究医生决策     决策体现病情     病情特征分型

四分图原理的应用
       复杂疑难病例（C型）              复杂危重病例（D型）
       缓措施（慎重处理）                急措施（积极抢救）
         高度关注                            高度关注
               
       单纯普通病例（A型）             单纯急症病例（B型）
        缓措施（一般处理）              急措施（紧急处理）
          一般关注                          一般关注
                              
病例分型与疾病分型不同
              病例分型           疾病分型
分型目的      规范行为            判断预后
              控制费用            恢复功能
划分类别      按医疗行为         根据不同目
              特征分四型         的分若干型
分类指标      逐步筛选病         按目的选择
             病情指标变量       检诊指标变量
应用范围      质量管理            专科诊疗
     
疾病分型≠病例分型

      各型病例的特点
A型——中青年、普通、单纯、慢性病为多数，住院日较B型病例长，费用一般低于CD型病例，高于B型病例。
B型——中青年居多、普通单纯急性病，住院日最短，费用一般低于其它型病例。
C型——中老年病人居多、病情复杂、住院期间没有生命危险，住院日较长，费用消耗
       较多。
D型—病情复杂危重、有生命危险，需要积极抢救，住院日较C型病例短，费用消耗多。

   病例分型学习吸取国内外DRG、CSI、新型DRG等项研究的理论精华，从我国现实国情、国策和医疗卫生三项改革的需要出发，进行深入的理论研究与实践探索。  切入点是：规范医疗行为，科学划分病情同时有利于引导合理医疗消费。
      
同类研究对比
              医疗行为     病情轻重     医疗费用
美国DRG
美国CSI
新型DRG
病例分型
              用一种方法，实现多种管理功效。
   
病例分型管理八项原则
一 、关注病人原则       二、引导管理原则      三、自我规范管理原则
四、过程管理原则        五、持续质量改进原则  六、防范为主原则
七、数据评价原则        八、兼顾“医、患、保”三方利益原则

主要做法
三个主要环节：
1、住院病例全部实行分型管理；  2、设立全病种质量费用参考值和上、下限值进行引导；
3、应用计算机对医院质控结果进行综合分析评价。

病例质量管理新概念
     病例分型、危重病例率（CD率）、优良病例率、医疗费、药费、治疗费、检查费超限率、质量费用综合评价值
     
危重病例率的概念和涵义
   CD率=（C型+D型）/病例数100%
涵义：确定病种危重率的高低；说明技术劳务含量的多少；反映医疗成本投入的状况；
      体现医疗技术的科技含量。
      
   医院各型病例分布比例分析

   结论:1.医院CD率变化具有相对客观稳定性;2.CD率的变化与不同季节不同发病率变化有关 ； 3.CD率反映科室收容质量变化

    病例优良率（P值）
公 式
      P值=（1-M D  T/A） 100
优：P=96以上； 良：P=90-95.9 中: P=77-89.9; 低: P=60-76.9  劣: P=60以下
病例优良率=(优+良)/病例总数 100%
  
质量费用综合评价值公式
  病例质量费用指数=（每个病例费用- 超上限 费用）质量代用值
                     医院上年人均医疗费上年质量代用值
单位质量费用综合值= （医院、科室、医生）每个病例指数之和
质量费用综合评价值=单位质量费用综合值/床位数或单位人数

医疗产出指数的意义
    在病例分型基础上，评定每个医疗单位病例医疗质量成本效益的综合指标。指数值的大小，反映了医疗单位工作量的大小；病例质量的优劣；医疗工作效率、效益的高低。可作为医疗单位绩效综合评价的一项参考指标。
         
病例分型静态管理
     静态管理是病例分型管理的初期阶段。即根据出院病人资料，对病人病情进行综合分析，尔后进行质量评价的终末质量管理方法。

病例分型动态管理
     对入院患者病情变化实施动态跟踪，提示反馈，引导医生关注病情变化，分析原因，适时采取必要的诊疗措施。促进诊疗质量提高。

病例分型对临床医疗的指导意义 ——病例分型动、静态管理方法
为临床医务人员密切关注住院病人病情变化;    适时修订诊疗计划;
选择适宜技术;  提高工作效率，为病人提供最佳服务，建立健全了质控平台。有利于临床医疗实现从数量管理升华到质量管理；有利于临床医疗“大质量观”的立。

病例分型应用——绩效评价   

数字化管理与绩效评价
     数字化管理并不是数据的统计和汇总，而是数据的利用并最大限度的挖掘其内涵价值，使更多的人能认识它、利用它。
     病例分型管理使管理者看到的不仅是丰富的统计数据，而是可以使数据里蕴涵的质量一目了然。

  质量管理 医疗工作的基本准则
     合理检查、合理诊断、合理治疗是医护人员医疗行为必须遵循的基本准则。
     密切观察病情变化，适时调整诊疗方案是规范医疗行为的基点。
     病例分型提示医务人员判断病情并采取规范行为。

病例分型质量管理目标
病例分型管理针对患者不同的病情，采取相应的诊疗措施，根据医院的实际情况制定目标，措施明确而具体，清晰而不繁杂，易执行、易检查、易落实。

医院质量管理的需求？
（1）医生想知道什么？本人工作绩效和价值。（2）病人想了解什么？医院技术质量和费用。 （3）管理者追求什么？最小的成本最大效益。（4）社会在企盼什么？优质医疗服务低消费。

满足管理需求的先决条件： 科学性、合理性、可比性、可行性

质量管理途径——数据说话      认识群体价值（综合数据）
激励个人潜能（分解数据）     引导规范行为（标准数据）
病例分型管理：综合病例质量单元，生成标准数据库，实行引导管理。
   
对住院病例群病情分类是质量管理的基础   
可明确要求在一定的时限内，哪一级医生应对哪一类病人负何种责任：
对专科病人，要求首诊负责制，避免推诿；对急诊病人，要求医生在2小时内提出处理意见；对重症病人，要求上级医生在24小时内完成检诊；对普通病人，要求上级医生每周要进行查房；对危重病人，要求10分钟内赶到现场抢救等等。
   
病例分型是质量判断的前提和依据。
①单纯普通（A型）病例规范诊疗标准
诊断不能出现“待查”；初确诊符合率要达到100%； 2周内重复住院率为0；药费超限率低于20%；住院日超限率低于20%。
②单纯急症（B型）病例规范诊疗标准
三日确诊率100%；初确诊吻合率达到90%以上；住院日超限率低于15%；药费超限率低于15%；治疗费超限率低于15%;治愈率达到95%以上；术前住院日少于3天。
③复杂疑难（C型）病例规范诊疗标准
待查病例有会诊记录单；三日确诊率达80%以上；初确诊吻合率达到85%以上;2周内重复住院率低于20%；药费超限率低于30%；住院日超限率低于30%；检查费超限率低于30%；术前住院日少于7天。
④复杂危重（D型）病例规范诊疗标准
  要有抢救记录；要有会诊记录；三日确诊率80%以上；初确诊吻合率80%以上；药费超限率低于35%；治疗费超限率低于35%。

行为规范
临床医生行为特征:自主行为很强——易引导，难控制；靠独立思考来决定和采取医疗措施；确信自己的判断力——尊重与理解；信任技术水平高于自己的上级医生；医疗行为可能受到各种利益的驱动。
管理方法：控制限内充分放权，预期目标内充分信任。
  美国哈佛大学、麻省理工学院、斯坦福大学……
  “行为经济学”新理论   病例分型有利于规范医疗行为，规范的医疗行为可以产生更大的社会经济效益。

医生在2秒钟和1分钟时间里能做什么？医生2秒钟可以判断患者病情，并且90%以上是正确的；医生1分钟可以向病人提10个问题，可以弥补至少10%的判断误差。
医生接诊病人首先判断患者的病情，然后通过病史资料采集，症状体征的综合分析，作出初步诊断。医生对病人的处置决策=病例分型+病种筛选

注意医疗行为亮红灯
病情与疾病演变的情况不符合；     病情变化不能用初步诊断作出解释；
单纯普通疾病的医疗高消费；       医疗决策与处置方式没有逻辑关系；
不能为处置方式找到充足的理由；   病人对医生决策行为有疑虑；
对照参照值属于超限病例。

病人衡量医疗质量的标准
  少花钱，治好病。“少”是对比的结果，“好”是相对的结果。关键点是引导病人做恰当的比较。要与同病种同型病例做比较。不能简单承诺超过单病种平均费用“医生掏腰包”

规范医疗行为
规范的行为是依据病情变化作出正确判断，选择最佳治疗方案；不规范的行为往往是将感情因素带到医疗处置行为中。病例分型倡导医生在决策行为中关注不同病情的病人，依据诊断和轻重缓急的不同情况，处置接诊和经治的病人。病例分型应用

费用管理
确定医疗服务量单位   病例病情判定标准划分——解决瓶颈性问题。    复杂问题的简单化处理——解决操作性问题。   掌握基础数据测算分析——解决可行性问题。

模糊逻辑原理教给我们把复杂的问题科学化、简单化处理。

（1）医院的效益是怎样产生的？（2）院长如何把握医疗行为费用？（3）费用结构调整与医院效益长

医疗行为的双因果关系，决定了医疗行为的重要作用。所以医疗费用实际是医疗行为费用。通过处置方式特征可以判断决策意图；明确了决策意图，就认定了医疗费用合理性。病例分型通过双因果关系确定医疗费用的合理性。
      
   病例分型深化单病种管理
 单病种含义不明确，没有体现病例特点； 病例分型在区分患者病情基础上按病种组合； A、B型病例费用为单病种平均费用的1/3，分布比例占57%； C型病例费用与单病种平均费用相当，分布比例占37%； D型病例费用高于单病种平均费用3倍，分布比例占6%； 病种病例分型管理深化并拓展了单病种管理。

平衡点--合理支付;病例分型从医院、病人、医保三方利益平衡点寻求解决方案。

医疗费标准值设定方法
   住院日标准值─上年同型病例住院日中位数值;上限值─同型病例上四分位数；
   医疗费标准值─上年同型病例医药费中位数乘以调节系数；上限值─同型病例上四分位数乘以调节系数；（药 费、检查费、治疗费标准值 、上限值的设定方法同上）。

病种病例分型标准费用测试方法
1.确定年度住院费用预期目标值； 2.选定需要测试的标准名称;3.选定与标准同年度的“各费别病例”;4.按“测试标准”按钮,系统提示测算结果和标准调节比例;
5.根据提示的上下调节百分比,对标准进行调整,即可以完成病种病例分型医疗费用结构标准值的设定。

医院质量费用管理软件实现—分型自动化、质控标准化、操作规范化、评价智能化。
功能特点  自动分型  归类组合  快捷报表  授权查询  参考费用  指标预测 图形显示  综合评价

《医院病例分型管理系统》软件基本模块——设立三个快捷窗口
科室质量费用信息快捷查询窗口   医院各项质量评价报表快捷查询窗口
综合质量费用信息快捷查询窗口
优点：1.一次生成报表,方便多次查询;2.满足医院各层级管理需要;3.内容丰富,浓缩信息精华。

医疗费用查询和测试
启用系统软件第一步：生成医疗费用参考数据库；注意：1.疾病编码ICD-9与ICD-10转换与统一 2.系统疾病编码截位功能的应用。第二步：医疗费用测试功能的应用方法
医院住院部收益预测方法步骤
第一步  以医院上年度的收入为参考依据；  第二步  预定下年度收容人数和收入目标；第三步  计算人均费用；第四步  测定医疗费中的药费、检查费、治疗费调节比例；
第五步  按照预测比例调节医疗费用参考值。第六步  给各科下达病种病例分型医疗费参考指标。
   
生成病种费用参考值要点
1.系统可以按用户需要生成各种参考库;2.疾病编码可以转换、截位处理；3.每个系统只能统一参照选定的其中一个参考库;4.要根据提示完成费用参考库的确定,更新数据库；5.调整参考库数据前,要注意先进行测试。

手术费用查询
1.从科室快捷查询界面进入;2.选择病种质量评价;3.选择查询时间段和手术名称。

病例数据管理——（包含4个模块   7项内容）病例数据 包含7项内容
1.病例数据查询  2.病例数据透视  3.病例数据分析 4.测定病例质量 5.病例数据检查  6.数据分段审核  7.病例数据维护  病例数据查询（分3项类别）

报表导入Microsoft Excel方法
1.        点击引出报表;2.在选择文件栏目中写“文件名”;3.开始-程序- Microsoft Excel
4.打开文件后按提示“下一步”;5.生成报表

病例分型管理—— 10个分析报表   1个分析报告   1个自定义报表
从分析菜单可以看到：
1.医疗质量分析    2.超限病例分析      3.综合指标分析      4.费用结构分析
5.医保费用分析    6.费用统计预测      7.成本效益分析      8.综合统计分析
9.同期对比分析   10.重危病例分析     11核查分析报告      12自定义报表