中国急诊医疗发展面临的问题

中国人民解放军总医院 北京儿童医院 沈洪 樊寻梅

2001年11月12—14日中国政府有关部门与意大利在北京共同举办了“中国急救医学发展国际研讨会”。研讨会借鉴了国际先进的急诊医学发展经 验，针对中国现状探讨了适合中国国情的急救医疗服务模式、急救标准、质量控制、组织管理等问题展开研讨，现报道如下：

一、建立快捷、有效的院前急救医学系统

法国巴黎急救中心Baker博士介绍了法国院前急救医学系统（SAMU）， 这是一种以医师为主的全国性急救医疗服务，特点是利用派出急诊专科医师参加现场急救，其范围包括创伤和非创伤性急症。SAMU的急诊反应分不同等级，且与 消防服务部门和全科医师密切配合。必要时，派出一个有全套急救设备和包括急诊专科医师或麻醉师和一名护士的医疗组，救护车被作为可移动加强监护病房 （MICU），赶赴到危及生命的急诊或严重创伤病人的急救现场。

院前治疗的目的是在病人运送到医院前，尽可能稳定病人的生命体征 并对病情进行评价。急救医师根据病情决定所送的接诊医院，医院有专门医疗组准备接诊急诊病人，这样可使现场稳定病人病情的时间至到达急诊室后的治疗时间缩 短。关于提供院前急救的最佳方法仍有争议，特别在现场处理创伤、早期建立人工气道和通气管理方面，但早期处理对急诊病人临床转归影响很大。 http://centegra.org/images/OtherPages/ER.jpg

意大利拉齐奥118急救中心Costa医师介绍了意大利的急救系统，其为地区配套系统，以地方为基础发展起来，急救电话为118。管理中心接受呼救电话，分析并对特殊问题答复，给呼救电话一个重要的彩色标记（红、黄、绿、白）。

急救体系组成包括：市民——全科医师——医疗看护；118体系再分为地区急救中心、省急救中心和国家急救中心。医院急救体系组成：第一级为急救点，第二级 为急诊科。医院急救须对急诊病人提供诊断和必要的治疗。第一级急诊要保证急诊内科和外科的诊断和治疗；第二级急诊科是各专科急诊如心脏外科、神经外科、新 生儿加强治疗、血管外科、胸外科来提供更专科化的急救。

上海市医疗急救中心毛仁忠医师提到中国城市院前急救现状及可持续发展问 题。目前，我国已基本形成了省、地、县三级城市院前急救服务系统，院前急救是急救医学服务体系（EMSS）的首要环节，也是社会保障系统的重要组成部分。 近年来，院前急救得到了长足的发展，逐步建立和完善了急救网络，人员、通讯、车辆装备得到充实和改善，其功能从单纯运输型转变为医疗急救与快速转运为一体 的急救医疗型。但由于各地区的经济发展不平衡，各城市院前急救发展也不平衡，与发达国家相比存在明显差距。就我国院前急救可持续发展而言，存在急救立法、 网络建设、培训与科研、管理运作、区域性协作、国际间交流及灾害应急救援等诸多问题。

美国约翰霍普金斯大学急救医学院 Rooyen医师分析了组织急救医疗的途径，认为建立一个先进的急救医疗保健系统，必须采用审慎、有计划的途径。必须详细和充分地确定一个医疗系统各种需 要。此外，针对现有的医疗急救系统的有关临床标准、社会需求、财政限制等进行专题讨论也很重要。开发一个国际上采用的急救医疗系统，将有利于分析系统的效 能。医疗系统的改进必须处理好各种经济关系，注意人口统计数的变动，确定主要的医疗需求。采用定性和定量的方法来对医疗系统进行评定和分析，对急诊医疗系统的改革具有指导作用。 http://www.townofbeloit.org/fire/Medical_Services.jpg

二、急救医疗体系的质量控制

意大利医疗护理质量协会Perraro教授阐述了如 何使急诊医疗服务体系（EMSS）的质量不断提高。EMSS可提供一系列完整急诊医疗护理和物质资源。如果一环减弱，此系统就会中断，所以不能忽视医院和 地区系统间的“相容性”和”功能性”。根据急救资源的分析和初步评价，针对整个急诊医疗护理体系、或地区或医院系统进行优先选择相当重要。

提高急诊医疗护理和服务效率以实现下列目标：(1)所有急救专业人员和管理人员的EMSS培训；(2)提高操作改善模型；(3)利用过程和结果连续评价 EMSS操作；(4)鼓励应用患者结果和系统运作信息；(5)支持用户服务满意调查工具；(6)在EMSS各部分鼓励加强操作以改善服务；(7)促进系统 发展，嘉奖在患者护理和支持服务方面完成可接受质量的个体、组织及技术革新和技术定型；(8)通过应用质量指示器，评价在管辖权水平基础站的服务；(9) 鼓励急救人员和非专业志愿者的合作；(10)通过非专业人员评价医疗干预的效果，制定灾害应急计划。

我国急救专家认为，急诊医疗 工作质量的改进，可以提高急诊人员救治病人的效率，增加急危重病人抢救的成功率，规避急诊医疗风险，减少医疗纠纷。主要方面有：⑴落实急诊人员岗位责任 制，包括：1急诊分诊岗位；2首诊负责制；3三级检诊制度。⑵建立系列的急症救治规范，急诊医务人员应按照医疗质量规范为病人提供服务。⑶解决好医疗质量 控制中的效益问题，1实现效率、效益、效果的统一；2发挥单病种成本核算的作用；3避免盲目的高医疗消耗。(4)实施标准化ISO 9000 认证。

三、急救医疗的成本及经济管理

WHO 总干事特派代表陈洁女士谈了急救服务成本的问题，对已被广泛接受的高成本医疗习惯提出了挑战。评估每次急救的支出时，需要弄清楚每个消费中心单位所需的资 源，如救护车、药品、住院费、其它的成本、劳动力以及患者及其家庭的经济负担。首先把不同种类范围的固定成本、可变成本、直接成本和间接成本分开，才能计 算出总成本。

意大利维罗纳医院Romano医师介绍了医院急诊服务的经济管理。为控制医疗开支，急诊服务应引进企业典型的管理方 法，如预算、管理控制和经济会计学。预算是一种计划文件，与财政年度收入有关，综合管理对每一个操作单位制定目标，为了达到预定的目标，预算是将来医疗服 务的高级衡量标准。在急诊服务方面，医院管理者和医务人员的义务和激励机制是管理资源和提高效能的创新方式。