社区护理的历史与现状

林菊英

　　1 社区护士与社区护理
　　
　　社区卫生由一支卫生团队组成，而其中重要的人员是全科医生(或家庭医生)与社区护士。实际上社区护士的出现比医院护士还要早，它经历了访问护士、公共卫生护士与社区护士三个阶段。(见表1)
　　
　　表1 社区护士发展的三个阶段

　　1．1 社区护理的定义：
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　　社区护理一词源于英语(Comunity healthnursing)，也可称为社区护理或社区保健护理。社区护理是由地段保健、家庭护理、及公共护理逐步发展，完善而形成的。社区护理是临床医学、公共卫生学、康复医学和护理学相结合，用以促进和维护社区人群健康的一门综合学科。社区护理以健康为中心，以社区人群为对象，以促进和维护社区人群健康为目的。通过社区护士面向社区、家庭、和人群，直接为个人、家庭、团体提供护理，她具有综合性、连续性、协调性、可及性和高度情感性的工作特点。因此，真正胜任社区护理工作，不是一件容易的事情。
　　
　　1．2 社区护士的角色与职能：
　　
　　社区护理工作的范围非常广泛，包括社区卫生中心、社区心理卫生中心、家庭护理、学校卫生、职业卫生、环境卫生、妇幼卫生、老人院及临终关怀院等，将其工作内容加以归纳，可以概括为6个方面：
　　
　　社区保健服务，是向社区各类人群提供不同年龄阶段的身心健康服务，其重点人群为：妇女、儿童、老年人。 
　　
　　社区慢性身心疾病病人的护理及管理，是向社区所有的慢性病、传染病及精神病病人提供他们所需要的护理及管理服务。
　　
　　社区急、重症病人的转诊服务，是帮助那些在社区无法进行护理或管理的急、重病人转入到适当的医疗机构，以得到及时、必要的救治。
　　
　　临终服务，是向社区的临终病人及其家属提供他们所需要的各类身心服务，以帮助病人走完人生的最后一步，同时减少对家庭其他成员的影响。
　　
　　社区健康教育，以促进和维护居民健康为目标，向社区各类人群提供有计划、有组织、有评价的健康教育活动，从而提高居民对健康的认识，养成健康的生活方式及行为，最终提高健康水平。 
　　
　　社区康复服务，向社区残障者提供康复护理服务，帮助他们改善健康状况，恢复功能。
　　
　　1．3 社区护理的特点
　　
　　以健康为中心。医院的护理以治疗及护理病人为主，社区护理除照料一些有病的人外，主要是预防疾病，维护及促进人群健康。
　　
　　以集体为主。社区护士的工作是收集和分析人群健康情况，然后帮助人群解决主要健康问题。
　　
　　具有高度自主性与独立性。医院护理以执行医嘱及照顾病人为主，社区护士多为独立活动，要深入到社区、家庭中去，要有独自辨认问题和解决问题的能力。 
　　
　　管理健康档案时间长。医院病人住院时间有限，而社区的居民长期居住在本社区，社区护士要对居民的家庭、经济、文化等背景进行了解，并正确评估健康，给予适当的预防和采取照顾措施。
　　
　　与各方面加强协调合作。社区护士除与医生及其他药师等医务人员合作外，还要协调社区内各类人群的关系，包括与当地的政府、福利、教育、厂矿等诸多部门的人员，以及社区管理者的联系，只有通力合作才能搞好社区卫生服务。
　　
　　l.4 社区护士角色与职能
　　
　　角色--人在日常工作、生活中担任着不同角色，人可以有多种角色。同样社区护士也有多种角色。
　　
　　以服务对象为中心的角色：护理者、教育者、咨询者、提供资源者、技术示范者、代言人、初级保健提供者、个案管理者等。
　　
　　以转诊为中心的角色：协调、合作、联系。
　　
　　以人群为中心的角色：情况追踪、本社区人群健康的评估及解决、促进变革者、研究者、管理者。
　　
　　职能--为完成角色所做的活动与行为。社区护士担负的任务是以知识技术为指导，关心和照顾人的健康为行为基础的。
　　
　　要求社区护士了解国家和本地区有关卫生政策、法令、法规。
　　
　　能应用生命统计对本社区健康情况提供资料及分析。
　　
　　协助有关部门改进集体卫生和环境卫生。
　　
　　实施健康教育，利用各种集会活动进行健康宣传，目的是促进本社区居民健康生活。
　　
　　负责特殊人群的保健：孕妇、儿童、老人、残疾人等。
　　
　　做好家访与家庭护理。
　　
　　尊医嘱进行治疗。
　　
　　运用社会资源对孤、老、残及经济特困户进行帮助。
　　
　　2 国外社区护理的情况
　　
　　2.1 英国最早有访视护士，后来在全国实施免费医疗，为节省医疗费用，在全国各省市都设有卫生保健服务系统。其人员有家庭医生、社区护士，此类服务与医疗保险机构连接，支付卫生服务人员工资、病人医药费用等。
　　
　　1984年参观其社区护理时，社区护士分3类，包括：围产期妇女及10天内的新生儿、婴幼儿、老人及慢性病人的服务。另外，在企业及学校中，均有职业护士，学校护士等。1999年再到英国时，社区护理又有了新的进展，社区护士占护士总数的l／3，且逐步发展到10类以上。有些医院合并后的门诊部就改为由社区护士负责。社区护士扩大了工作范围，包括：电话咨询、护理专家开门诊、社区护士有处方权(根据学历)、新型社区卫生领导集体、方便门诊、融社区健康、安全与休闲为一体、参与社区保健规划、试点项目(社区护理专家领导，聘请医生及其他人员)、医院内分设轻病门诊(由社区护士负责)，市区的社区卫生规划由护理专家负责。
　　
　　2．2 美国的医疗体系与英国不同，大多数社区护理由私人(个人、小组)举办，一部分受聘于当地卫生保健(包括心理卫生)中心，还有的工作在学校、工厂等。
　　
　　美国的社区护士有多种层次，大多数为大学、硕士或博士毕业生。她们可以组织社区卫生中心或门诊(老年人、本社区常见病)，在社区中心内还设有篮球场(为青少年)或老年人文娱室，在此进行健康教育。
　　
　　在社区卫生中心内有病房，或治疗成人精神失常，或治疗学生的多动症。中小学内均有学校护士，除每个学生有健康档案外，并定期检查、预防、开设健康博览会等。大学中根据情况设社区点进行防治工作。
　　
　　美国边缘城乡，许多医生不愿意去，开业护士就去那里应诊和做公共卫生护理。
　　
　　2．3 日本，由于国民健康意识的提高，90年代以来开始注意发展社区护理，制定了"保健所法"、"地域保健法"等，确定了保健护士的培养与资格认定。
　　
　　日本社区护理有访问、学校、产业、公卫护理多种。同时社区卫生还根据不同年龄进行幼儿、母子、老人保健。其举办机构也为多种，如政府办或公办民营、财团资助、社会团体主办等。 
　　
　　访问护理站普及于1994年10月，均属非营利单位，护理站的负责人为护士，按规定每站设护理人员2．5名以上。
　　
　　访问护理的内容有：病情观察、褥疮处理、护理知识咨询、功能康复等。
　　
　　此外，还有一些"老人访问护理站"，主要以因伤病卧床不起的老人为服务对象。
　　
　　2．4 韩国，从60年代开始发展社区护理，到了70至80年代社区卫生服务被认可。社区护士约占护士总数的20％。并分为不同的类别：精神保健、家庭、助产、职业、母子保健等护土，这些护士护理大学毕业后，有一定经验，再经过半年至1年的专门培训才能到社区工作，其中还有一部分高学历的护理专家。她们开展家庭访问护理，促进健康与福利的综合性服务。开发居家护理体系，减轻医疗费用，为病人提供连续性服务。在全国范围内组织以地方护士会为主的老人护理团和妇女健康咨询所及学校的健康管理。
　　
　　3 我国社区护理的情况
　　
　　3．1 早期公共卫生护理活动
　　
　　1925年，北京协和医院公共卫生科与北京市卫生科联合创办了公卫教学区，?quot;北京第一卫生事务所"，设有生命统计、环境卫生、传染病管理等部门。当时，王秀瑛为公卫护理系主任。
　　
　　该所除担任北京协和医院医、护学生授课实习外，还举办医、护公共卫生进修班，为全国培养公共卫生人才。王秀瑛还带领医、护实习生到居民家中进行家访。
　　
　　3．2 社区护理现状
　　
　　我国的社区护理是伴随着社区卫生服务的开展逐渐孕育产生的，各省市开展社区护理的规模、形式各不相同。一些大城市，北京、上海、广州、深圳等地，由于政府重视，起步早，投入大，社区护理发展较快。而一些边远地区、小城市，由于条件所限社区护理发展较慢。截至1999年底，北京市已初步建立了以社区人群为中心、家庭为单位、社区为范围、融预防、保健、康复和健康教育为一体的社区护理服务体系。绝大部分社区卫生服务站是由一、二级医院开设，社区护理人员也由医院派出。
　　
　　3．3 国内开展社区护理的有关问题
　　
　　3．3．1 社区护理的开展必须与社区卫生服务的建设同步。目前，我国社区卫生服务正在蓬勃发展，全科医师的培训已经提到很多省市卫生系统的议事日程中，而社区护士的培训却少见。实际上在已经开展社区卫生服务的国家中，社区护理的人数远比医生要多。
　　
　　这是由于在社区中健康人数多，即便需要重点照顾的也是老年人、婴幼儿、慢性病人等，这些人需要的诊断与治疗少，而需要大量的家庭访问与护理，还有健康教育与咨询。社区护士的工作职能大部分可以满足这些人群的健康需要。在我国开展比较成功的试点社区卫生服务中心可以看得到，需要一批合格的受过训练的社区护士。
　　
　　 3．3．2 社区护士的培训。社区护士的培训可分在校与在职两种。目前全国卫生工作的重点是农村卫生与城镇卫生，社区护士的培训应贯彻这一精神，培训内容要增设初级卫生保健、公共卫生、社区护理等课程，以便培养学生具有治疗、护理与预防保健并重的服务意识。已在医院工作数年而因工作需要将要到社区服务的护士必须经过培训，逐步做到与全科医生同样要求的持证上岗。由于目前护士紧缺，难以脱产长期学习，建议按《社区护士岗位培训大纲》进行培训。
　　
　　 3．3．3 如何保证社区护理质量，就是要加强管理。由于社区护士往往单独活动，在家庭服务时设备较为简陋，比在医院中操作难度大，有时在家中给病人进行静脉输液易引起过敏等意外，一方面需要社区护士加强责任心和熟练掌握技术，另一方面特别要加强管理。
　　
　　目前有些社区卫生服务中心是基层医院转换功能而成立的，因而还是由医院的护理部主任负责。如散在各自不同归属的社区中工作，则应由当地卫生行政机构制定相应的工作质量规范，其中包括行政、财务管理、还有对医疗、护理、药品的质量管理。
　　
　　3．3．4 与社区卫生及社区护理相关的法规、政策应及时制定。政策是支持和促进社区卫生服务发展的支柱，在建立医疗保险制度时，应考虑如何与社区卫生服务系统挂钩，使社区卫生做到合理应用有限的医疗资源，为人民提供高质量的医疗和护理服务。