［摘要］文章从用途、来源和性质上对医疗质量评价指标作出了详细的界定和分类。并从指标体系的涵盖的广度、特异度、灵敏度、可靠性、科学性以及指标的收集利用方面分析了现有医疗质量评价指标体系存在的问题和缺陷。在此基础上，阐述了指标体系今后的发展趋势，指标确定的原则及方法。最后，综述了近几年来医疗质量评价指标体系的新进展。

The Analysis on the Index System of Medical Treatment Quality \Li Shuguang Ｙin Aitian Zhang Xinxu The Research Centre for Health Management and Policy. Shandong University, Jinan, Shandong, 250012, PRC
[Abstract] This article expounds the definition of the index on medical treatment quality in detail, and makes classifications of the indexes from the purpose of usefulness , source and property respectfully . meanwhile, the thesis analyses the defects from the aspects of extent, specificity, sensitivity, reliability, scientification and the problems arise from the index collection and utilization .Based on the former analysis, the paper lists the trend of the index development, besides, the principle and the method of the indexes’ selection are both listed in this article. Finally, the recent development of the index on the medical treatment quality is also synthesized by the paper.
[Keywords] medical treatment quality index system

医疗质量评价方法可以分为定性评价方法和定量评价方法。其中，定量评价以其效度、敏感度高，客观性强以及操作简便等成为医疗质量评价的主要方法。在医疗质量的定量和定性评价中，指标体系作为评价方法的重要和主要组成部分，已成为不争的事实。评价指标的确定及其涵盖内容的广度直接关系到医疗质量的管理以及医疗水平的高低。

1．医疗质量评价指标的界定
医疗质量评价指标是反映医院医疗质量特征的科学概念与具体数值表现的统一体 。以统计学方法为基础，将各种不同用途的指标组成医疗质量评价指标集合，最终构建评价指标体系，这是对医疗质量进行定量评价的前提和基础。
伴随医疗服务质量及其质量评价内涵的纵深发展，全面质量管理（TQM）的引入，有必要对以前的质量评价指标作出归纳和综合，并对指标体系作出完整与全面的界定。
1.1从用途上对指标进行分类
此种分类主要是从横向上考虑到医疗服务质量内涵的全面性和不同医疗单元的相通性。为此可将医疗质量评价指标分为效率指标、效益指标和质量指标。效率指标主要包括平均住院日、病床使用率及周转率、日门诊人次、每床出院人数等。效益指标主要包括人均门诊医药费用、人均住院床日费用、医药费用比率、平均手术费用等指标。质量指标又可分为诊断质量指标和医疗质量指标。前者主要包括门诊与出院诊断符合率、入院与出院诊断符合率等。后者则主要包括治愈率、好转率、病死率等终末指标。
1.2 从来源上对指标进行分类
这主要是考虑到医疗服务流程而从纵向上对指标作出的硬性划分。医疗质量评价指标从数据来源上可以分为基础质量指标、环节质量指标和终末质量指标。基础质量指标主要是用来考核医疗机构在人、财、物方面投入数量的多寡和质量的高低。环节质量指标主要是从操作流程上来衡量具体操作行为的合理性和适宜性，这是质量控制的重要内容，属于事中评价的范畴。指标有入院三日确诊率、手术前后诊断符合率、消毒合格率、基础护理技术操作符合率、检出率、阳性率等。终末质量指标是在医疗工作完成后对数据资料进行分析评价的指标，这属于传统的事后评价指标，各种医学指标构成终末评价的主体。如，出入院诊断符合率、院内感染率、治愈率、病死率等。终末指标具有真实性高、客观性强的特点。
1.3从性质上对指标进行分类
此种分类形式是考虑到医疗质量评价指标体系的全面性和客观性，即将所有的评价指标人为地作出正向、负向和双向之分。正向指标主要是从有利于医疗机构的自身发展方面作出的对指标的分类。主要包括：病床周转率、门诊人次数、每床出院人数、门诊与出院诊断符合率、临床与医技诊断符合率、等。与正向指标意义相反的则划归负向指标范畴。主要有手术并发症发生率、医疗事故发生率、院内感染率、平均住院日等。双向指标则有病床使用率、每床日门诊人次、每床日手术次数等。

2．现有医疗质量评价指标体系的缺陷
2.1 指标的特异性问题
对医疗需求强度、医疗质量的评价都存在一个前提假设：即首先在保证疾病诊断正确的情况下，才进行有关的统计学处理。然而在实际工作中，这种前提假设很难满足。医疗工作中，常常存在首诊不甚准确的问题，且存在病人因多种疾病需要住院的情况，尤其是老年人，很难具体划分病人的病种及其病情。另外，该前提假设的不满足，还直接影响到对病人转归的评价。不同的病种及病型的复杂程度不同，治疗的难易程度不一，故很难将治愈率与好转率进行准确的划分，更不用说对不同的病种的预后进行治愈率或好转率方面的归一化统计处理。
2.1 指标体系的涵盖广度问题
医疗质量评价旨在对医疗服务的全过程作出客观、准确的评价，而不只针对某一侧面作出绩效总结。医疗服务质量的高低并不表现在治疗结果上，服务提供过程的质量直接决定了医疗服务的最终质量。故医疗质量应辐射到医院管理质量、门急诊质量、护理质量、医技质量、医疗服务质量、病房质量等各个具体工作流程之中。现有医疗质量评价指标往往只单纯注重医学指标的应用，主要倾向于对医疗的终末质量进行评价，这在一定程度上能发映出医疗机构的医疗水平的高低。但这只是一种粗放型评价模式，评价只停留在“黑猫白猫”层次上，缺乏对出现同样结果的过程的适宜性的分析，没有对投入产出进行经济学方面的考核，注重量的高低，而忽视质的提高。环节质量管理是提高医疗质量、消除薄弱环节的重要手段，亦是医院全面质量管理的重要一环，而缺少对环节质量的评价正是现有评价体系的弱点所在。
2.3 指标体系的稳定性、灵敏性和科学性方面的问题
现有医疗质量评价指标的确定主要是根据工作经验的积累而构成，所构成的评价指标体系主要是经验主义的集合体，这在本质上属于一种粗放型的评价模式。而现在医院质量管理的重点都放在如何运用具体的指标进行评价，而对指标体系的评价则鲜有人问津。事实上，经验形成的指标体系在很大程度上缺乏稳定性和可靠性。这往往只对几个重要的指标关注过甚，缺乏对医疗过程质量控制的评价，使得指标评价体系的可信度不高。作为质量考核标准的指标体系应该具有普遍适用性。对不同级别的医疗服务机构都能适用，并且应该能够对不同级别医疗机构的医疗质量的高低进行排序，综合反映医疗质量的高低。这就要求评价指标具有较高的敏感性，只有敏感性高，对不同产出结果的反应性较强，才能实现这种初衷，而这恰恰是现有质量评价体系的弱点所在。指标的科学性主要是指对同一类指标选择最精确的评价指标，避免指标间的重复信息对质量评价的影响3。
2.4 指标收集中存在的问题
目前，病案首页是住院以及出院病人信息的主要来源。结构化的数据格式有利于各项医学指标的统计汇总，但这尚不能完全满足评价方法的需要。例如，病案中缺少病人入院病情严重程度以及合并症的信息，而这些正是衡量医疗需求强度、评价医疗质量的重要指标。二是缺少有关临床医疗、护理过程的深层次的数据，很难对临床医护活动的质量进行量化和计算4，这也是对现有医疗质量现有评价方法对临床医务人员缺乏约束力的重要原因之一。
2.5 评价指标利用中存在的问题
医疗质量评价以统计学方法为基础，根据既定权重综合运用数学模型来确定评价结果的高低优劣。在进行评价中针对不同性质，不同意义的指标进行无量纲化处理，根据权重系数确定最终的评价结果。在指标代入时，要充分考虑到不同的病种构成、病型及病情的严重程度对医疗服务需要强度的影响，适当的引入病种与病例分型指标5，合理地确定质量评价的单元，进行不同侧重点的评价。在进行有关病种质量评价时，要注意到不同病种治疗效果的标准不同对结果解释的影响。同时，要科学的确定权重系数，最好采用主客观权重整合法来确定权重系数6。

3．医疗质量评价指标的选择
医疗质量评价指标是反映医疗机构医疗工作质量特性的科学概念和具体数值表现的统一体7。各个对立的评价指标集合在一起共同构成医疗质量指标评价体系，该评价体系的优劣直接关系到医疗质量评价的客观性与可靠性。

3.1 评价指标体系的发展趋势
3.1.1拓展评价指标体系涵盖的广度。加强终末指标评价与环节质量评价的结合，重点突出环节质量评价。注重质量成本等经济学指标的引入。
3.1.2 增强评价指标的特异性和专指性。引入病种、病例分型指标。
3.1.3加强医疗服务主客体评价的结合。重视社会、心里等方面对医疗质量的影响，逐步引入病人满意度评价指标，进行满意度评价。
3.1.4 逐步对既成评价指标体系的稳定性、可靠性与灵敏性进行评价。
3.1.5 定量指标与定性指标相结合。
3.1.6 从方法学上研制新型的医疗质量综合评价模型。

3.2 建立医疗质量评价指标体系的原则
3.2.1 科学 即每项指标都要经过科学的调研与论证。
3.2.2 灵敏 即要求同一指标在考核不同医疗单位医疗质量时要有一定的波动范围。
3.3.3 实用 即要求评价指标体系尽量简明扼要，操作性强。
3.3.4 独立 即要求入选的指标要有良好的代表性，评价标的不能相互交叉。
3.3 医疗质量评价指标的筛选方法
常用医疗质量评价指标的筛选方法有（1）专家评估法。即根据专家意见对指标体系进行修改，然后根据指标重要程度进行排序，择优选择评价指标。（2）聚类分析法8。即在指标分类的基础上，从每一类具有相近性质的多个指标中选取典型敏感指标，以该指标来代替其它指标对医疗质量进行评价。（3）主成分分析法。即将原来众多的相关指标在不损失原有信息的基础上合成新的综合指标来代替原先的多个指标。（4）变异系数（CV）法9。即是从指标的敏感度出发，用来确定评价指标的方法。指标的CV太小，则证明指标的敏感性较差；相反太大，则证明极端值的存在。因此，宜挑选介于最大与最小之间的指标。

4. 医疗质量评价指标体系的进展及展望
4.1进一步强化医疗质量评价指标与评价单元的结合
主要是进一步细化评价单元，与此伴随引入新的评价指标与采用新型的评价模型，增强评价的专指性与目的性。如进行病种病例分型分级质量评价，在病例分型的基础上，引入疑难危重病例构成比（CD率），采用“包罗模型”计算优良率等指标。实现对不同规模、不同区域医疗评价单元质量的横向和纵向比较。事实证明， CD率可作为测评医疗机构规模和技术水平的重要指标，病例优良率可用以评价医院、不同科室、医务人员诊疗质量10。病例分型的引入，更有利于制定标准操作规范和质量控制措施，使评价有据可考，有实可查。同时，这有利于构建疾病的诊断相关分组（DRGs），控制医疗费用，增强病人的满意度。
4.2 增强了环节质量评价，终末评价与环节评价相结合，深化了评价内涵
在评价过程中突出环节质量评价是进行科学医疗质量评价之所在。针对医疗操作的相通性，在医疗质量评价中引入工作质量评价中有关同类指标，如三级查房完整率、疑难病例讨论率、受手术前后麻醉访视率、交接班合格率、会诊及时率、危重患者护理合格率等5能极大促进评价的指向性。同时，在环节质量评价中注重了对成本产出进行经济学评价，引入质量成本指标，优化了评价结构。此外，突出了对服务流程人性化的关注程度，进行病人满意度评价，用服务对象的满意程度来反映卫生服务质量的优劣。目前主要用加权SERVQUAL量表、SERVPERF量表和加权SERVPERF量表等11。
4.3出现多学科结合的趋势，实现了从不同角度对医疗质量的综合评价
经济学指标和社会学指标的引入大大丰富了医疗质量评价指标体系。新引进的指标有12：（1）生存质量（quality of life）指标这是目前国内外较流行的综合评价医疗质量的一类指标，研制了跨国家普遍适用性的WHOQOL－100量表，这已成为评价医疗干预效果、治疗方案的有效指标。（2）质量调整寿命年（quality adjusted life year, QALY）这是将病人的生存质量与生存时间结合起来所产生的一个更为有用的综合评价指标。将不同的生命质量换算成相当于正常人的生存年，更能从侧面评价机构的医疗质量。（3）成本—效果比率（cost-benefit ratio）这是所花成本与所获卫生服务收益的比率。通过对不同医疗项目及同种医疗项目的不同操作方法进行成本－效果分析，更能从经济学角度的可行性方面衡量医疗服务质和量的高低。
4.4 进一步开发与统计指标相关的数学评价模型
在质量评价指标的利用方面继续引进新的、可靠的数学分析模型。医疗质量将评价“包罗模型”13的开发与引入从病种病例分型、医疗缺陷、病例转归方面构建起了三维立体评价模型，更有利于对医疗质量的全方面评价。综合指数法14通过对正复向指标的转换以及无量纲化处理，增强了评价的客观性和科学性。
4.5 指标体系应继续增强对不同级别、不同规模机构医疗质量评价的可比性
不同级别、不同规模卫生服务机构的医疗质量在评价时根本不具有齐同性，对不同卫生服务机构医疗质量的横向比较不能只局限于单纯医学指标的评价。在这方面应参照、遵循世界卫生服务组织绩效评价的思路，开发新的指标评价体系，将医疗服务过程的方方面面考虑进行评价模型，增强不同地区、不同规模、不同级别医疗机构医疗质量的可比性，从效率、公平性方面进行医疗质量的综合评价。尔后必须及时对指标集合的稳定性和适宜性进行评价，进一步完善指标体系。