随着人们对心衰发病机制认识的深入,β阻滞剂——这种曾被禁用于心衰患者的药物,在慢性心衰(CHF)治疗中的地位逐渐被人们认可,并以无可辩驳的事实证明了其卓越的疗效。
与血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)相比,β阻滞剂不仅能有效改善心室重构,还能显著减少猝死。心衰大型研究结果显示,与安慰剂相比,ACEI使心衰患者死亡率降低25％~26％,而β阻滞剂在应用利尿剂和ACEI等标准治疗的基础上,可进一步使死亡率降低34％~35％。可见在CHF治疗中,β阻滞剂的作用可能更强于ACEI。
这些新的循证医学证据深刻地影响着CHF的治疗,心血管病医师越来越重视β阻滞剂的早期和广泛应用,以最大程度改善心衰患者预后。最近的几项研究明显反应了这个趋势。
β阻滞剂需尽早应用
尽早应用包括以下几个方面的内容:
第一,在轻中度心衰患者中,β阻滞剂可先于ACEI应用。
2005年公布的CIBISⅢ研究结果非常引人注目。该研究纳入1010例左室射血分数(LVEF)<35％、稳定7天以上的轻中度CHF患者,分别首先接受比索洛尔或依那普利滴定治疗,到靶剂量后单药维持治疗26周,再联合用药6~8个月。
结果显示,先用比索洛尔治疗的疗效并不劣于先用依那普利治疗,且安全性无显著差异。二级终点分析显示,先用比索洛尔组1年时全因死亡率有降低趋势(风险比为0.69,P=0.06),6个月内因心衰住院率有所增加,但此差异在治疗1.5年后就不存在了。
该结果可能会改变CHF的临床实践,在轻中度心衰患者先用ACEI还是β阻滞剂的问题上,为临床医师提供了“自由选择”的空间。
第二,尽量在心衰患者住院期间开始使用β阻滞剂。
对RESOLVD研究、MERIT-HF研究、CIBISⅡ研究、COPERNICUS以及IMPACT-HF研究的回顾分析显示,住院期间即开始使用β阻滞剂是安全可行的,并且这种早期的应用能改善患者的预后。在住院期间开始β阻滞剂使用可及时发现和避免β阻滞剂相关的不良事件,从而更有效提高其使用率和患者的依从性,达到早用早受益的目的。
第三,不要等到ACEI滴定到靶剂量后再使用β阻滞剂。
笔者多年的经验是,多数患者在使用利尿剂和普通剂量的ACEI后,只要病情平稳,能平卧,无明显水钠潴留,就应及时开始小剂量β阻滞剂治疗,即尽早两药联合治疗。然后采用交错逐步滴定的方式,使β阻滞剂和ACEI逐渐达到各自最大剂量。
ACEI主要通过减缓CHF的恶化而降低心血管疾病死亡率,而其对室颤、猝死的作用甚少。因为ACEI没有阻断交感神经系统、减慢心率的作用,不能遏制室早与室颤。如果花费较长时间滴定ACEI剂量,使之达到靶剂量后再启用β阻滞剂,就不能有效降低这段时间内的猝死率。
β阻滞剂应用范围可扩大
德国学者Jost等对397例CHF患者进行研究,这些患者均符合1~2条MERIT-HF研究的排除标准,主要包括收缩压略低于100
mmHg,合并慢性阻塞性肺疾病,接受血运重建术及合并可能影响预后的其他严重疾病等。结果显示,β阻滞剂治疗仍能有效降低这些患者的全因死亡率28％(校正危险比为0.72)。
为提高β阻滞剂在老年和(或)严重心衰患者中的应用,继COLA研究之后,意大利新完成的BRING-UP2研究评价了临床实践中卡维地洛在1518例≥70岁和(或)LVEF<25％、休息时有心衰症状患者中的安全性和疗效。结果显示,卡维地洛治疗能够降低老年心衰患者的死亡率,并改善严重心衰患者的预后,且不增加不良事件危险。这提示大型临床研究的结果可安全应用于临床实践中。
β阻滞剂的应用仍不尽人意
虽然人们对β阻滞剂在CHF治疗中的认识在不断提高,临床研究也在不断补充新的证据,各国指南也均对此进行了充分的强调。但在“真实世界”中,β阻滞剂的应用仍然不尽人意。
2000-2001年进行的欧洲心衰调查包括了24个国家115家医院11304例心衰患者,结果显示,欧洲β阻滞剂的使用率仅为36.9％,且远低于靶剂量。影响使用的原因包括年龄>70岁,伴呼吸系统疾病等,而在心脏科病房、缺血性心肌病和男性中使用比例相对较高。对该调查的进一步分析显示,使用率低并不能完全用不符合临床研究入选标准来解释。被调查者中,符合MERIT-HF研究标准的患者仅54％应用β阻滞剂,并且低于临床研究的靶剂量。
McAlister等学者调查了1999年4月至2001年3月从103家加拿大医院出院的初诊心衰患者,了解临床实践中符合心室再同步化治疗标准的心衰患者比例。其调查数字间接让我们更加了解到β阻滞剂使用不足的事实:在179例LVEF≤35％、NYHA心功能分级为Ⅲ~Ⅳ级、QRS间期≥120
ms的心衰患者中,仅73例(41％)正在使用β阻滞剂。
我国的调查资料同样也显示β阻滞剂的使用率更低。2000年中国部分医院住院心衰患者的β阻滞剂使用率仅为19％。2000年上海市住院心衰患者β阻滞剂使用率为25.1％。在小医院和社区医院可能更差。
使用β阻滞剂需合理
尽管这些都是几年前的调查资料,但也充分反应了CHF治疗中普及β阻滞剂的艰难。近年来,随着指南的普及和宣教的加强,β阻滞剂的应用情况也确有较大改善。但另一极端也不能不引起我们的重视,即存在未充分理解指南精神,不合理应用β阻滞剂的情况。例如,在患者还有明显水钠潴留时,就开始使用;甚至在患者仍存在急性心衰时,单纯为控制心率而使用;在开始应用和加量过程中缺少必需的监测;盲目使用大剂量;缺乏对不良反应认识和处理经验等。
近年来,尽管药物治疗已取得长足进步,能接受最佳药物治疗的心衰患者所占比例仍很小。随着临床研究的深入,指南在不断发展、完善,临床医师也都在努力领会指南精神并在临床工作中不断实践。相信通过专家和基层各层医师的共同努力,经过理论—实践—再理论—再实践的反复临床过程,一定能够不断缩小指南和实践的差距,从整体上提高心衰的药物治疗水平,让β阻滞剂在心衰治疗的道路上走得更远,使心衰患者获益更大。
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