6 火
6．1 实火
[原文节选]

主证：口燥、口疳、头痛、目赤、咽喉牙龈肿痛、心烦、失眠、身热、狂躁、吐衄、溺涩、便闭、脉象沉实滑数、舌苔黄腻黄糙或见灰黑、舌质红绛或尖生红刺

辨：实火包括实热在内，都属里证。有的因表邪传里化热化火，以肠胃两经为多，如壮热、口渴、腹满便闭等，甚则充斥三焦，在上焦为头胀、懊侬、咽喉肿痛，中焦为渴喜凉饮、胸膈烦闷，下焦为小溲赤涩、大便闭结等。有的起于脏腑之火，如醉饱胃火动，恼怒肝火动，房劳肾火动，忧郁心火动等，因以五脏为主。亦称五志之火。心火的见证为心烦、掌热；肺火为咳血、咽干；肝火为头胀、多怒；脾火为怠惰、嘈杂；肾火为骨弱、尿赤、淋浊等。人身本有君火和相火，君火指心火，相火有二,一为肝胆之火；一为命门之火，违反正常生理时亦能为害。常见心火上亢则心烦、失眠、口舌糜腐；肝胆火升则头胀、狂乱、胸胁苦满；命门火逆则梦遗、耳鸣、面热足冷等，其中部分也属实火范围。
治法：① 苦寒制火法；② 甘寒清热法；③ 泻下热积法；④釜底抽薪法；⑤ 升阳散火法；⑥ 清解内热法。
[歌诀] 壮热口渴痞满硬，头胀懊侬咽肿痛，渴喜冷饮胸膈烦，小便赤涩便闭停；肝火头胀恼怒焦，心火心烦掌心找．脾火怠惰嘈杂见，肺火咳血咽干燥，肾火淋浊赤骨弱．心烦失眠舌糜晓，头胀狂乱胁苦满，梦遗耳呜面冷脚；甘寒泻下苦寒制，抽薪散火内热清，白虎大承黄连解；升阳青赤黄白知．黄连阿胶龙胆治。
[歌诀解释] 前12句，根据实火分为3种编串而成的。
① 表邪传里之火。以肠胃两经为多，如壮热、口渴、腹满便闭等；甚则充斥三焦，在上焦为头胀、懊侬、咽喉肿痛，中焦为渴喜冷饮、胸膈烦闷，下焦为小便赤涩、大便闭结等。② 五脏之火，肝火为头胀、多怒，心火为心烦、掌心热，脾火为怠情、嘈杂。肺火为咳血、咽干，肾火为尿赤淋浊、骨弱。③ 君相之火，心头上亢则心烦、失眠、口舌糜腐，肝胆火升则头胀、狂乱、胸胁苦满，命门火逆则梦遗、耳鸣、面热足冷等。后3句，白虎为白虎汤，大承为大承气汤，黄连为黄连解毒汤，升阳为升阳散火汤，青为泻青丸，赤为导赤散，黄为泻黄散，白为泻白散，知为知柏地黄丸，黄连阿胶为黄连阿胶汤，龙胆为龙胆泻肝汤。

[歌诀] 潮热掌心两颈红，咽齿目赤面足冷；滋阴甘温火归元，大补益气七味明。
[歌诀解释] 前两句，虚热发热多为潮热、掌心热、两颧泛红：虚火则咽痛、齿痛、目赤、面热、足冷等。后一句，大补为大补阴丸。益气为补中益气汤，七味为七味都气丸。
[谦斋医学汇录] 虚火上炎：面红目赤、咽痛、齿痛、失眠头痛、下肢反冷[ 。血虚发热则小有劳即热，缺乏规律，轻者身不发热，但觉头面轰热、手足心烦热出汗。阴虚发热多在下午，自觉热自肌骨之间蒸发而出，并有五心烦热、盗汗飈。气虚发热多在上午潮热，下午热退，身热心烦，懒言体困。脉大无力。
【按语] 谦斋在虚火辨证中提到血虚和阴虚引起的发热,而在虚火论治中又提到气虚发热，也就是说，这3种证候均属虚火范围虚火.应包括血虚发热、阴虚发热、气虚发热和虚火上炎等。
6．3 温邪
[原文节选]
主证：身热午后热盛、自汗或无汗、头痛、口干、咳嗽、红疹、红斑、神昏、痉厥、便闭或热利。
辨：诊断温病.必须分清上、中、下三焦及卫、气、营、血四个阶段。外感温邪从上焦传中焦再传下焦，并自卫分入气分入营分再入血分，称为顺传。在上焦卫分，证见寒热、自汗、咳嗽、口干；在中焦气分为壮热、渴饮、便闭、溲黄；由气入营为烦闷、神昏、发疹发斑；在下焦血分为痉厥抽风等。也有不循次序。在上焦即见神昏证状者，称做逆传，或一起即见中焦里证。多属“伏气”温病。
治法：① 辛凉轻解法；② 清气透邪法；③ 两清气营法；④凉营清心法；⑤ 清热开窍法；⑥ 补液熄风法。
[歌诀] 寒热自汗口干咳，壮热渴饮二便别，红绛烦昏斑疹血。光干抽风又痉厥；辛凉清透两清营，凉营开窍滋熄风，银翘白虎玉女煎。清营安富大定风。
[歌诀解释] 前4句，根据温病分上、中、下三焦及卫、气、营、血四个阶段编串而成的。在上焦卫分为寒热、自汗、口干、咳嗽；在中焦气分为壮热、渴饮、便闭、溲黄；入营为舌质红绛、烦闷、神昏、发疹发斑、口鼻出血；伤阴为舌光干绛、抽风、痉厥等。后两句，银翘为银翘散，白虎为白虎汤。玉女为玉女煎，清营为清营汤，安宫为安宫牛黄丸，大定为大定风珠。
[谦斋医学汇录] 温病的诊断，分为恶风、化热、入营、伤阴四个时期，包括了八纲、三焦、卫气营血和脏腑辨证。恶风期：恶风、发热、头痛、咳嗽、自汗、口渴、舌苔薄白、脉浮数，邪在上焦卫分。化热期：开始化热为恶风消失、身热增高、咳嗽加剧，随着口燥、烦闷、小溲黄；已经化热为身热转炽，午后热势渐增，口渴引饮，多汗，脉转滑大，从肺到胃，转入中焦气分。入营期：初入营分，舌尖红绛，苔色渐呈深黄少液，伴有烦躁不宁，夜不安寐；深入营分，舌质俱绛，便会出现神昏谵语、斑疹和口鼻出血.伤阴期：肾阴肝血受损，舌光干绛、眩晕、痉厥、抽搐等。此时前人也称邪入血分，血分不是单指血液，包括真阴在内。

[按语] 谦斋提出温病的四个时期辨证，将三焦和卫气营血辨证融为一体，并澄清了三焦和卫气营血辨证中的模糊之处。笔者初学卫气营血理论时，就觉得有令人费解的地方。因为营与血意思相近，中医常把它们做为互词来使用。而在卫气营血辨证中，把营分与血分做为温病深浅的两个阶段，二者均有烦躁、神昏谵语等相同证状。前者发斑发疹，后者口鼻出血、痉厥、抽搐等。其中血分出现痉厥抽搐，属于肝肾阴亏而风动，谦斋正是在这种意义上说：“血分不是单指血液，包括真阴在内”，是解释血分的原有含义，而不是其本意。这样看来，营分与血分无论是在证候的命名上，还是在临床证状的分类上，均有明显的重叠现象，同时血分与真阴也存在概念矛盾的地方(如血分包括真阴)。为此，谦斋将温病的整个过程进行重新划分，把斑疹和出血归为一期，名为入营期。对于第4期，不再以血分命名，而改为伤阴期，主证为舌光干绛、痉厥、抽搐等。这样就使得温病的恶风、化热、入营、伤阴4时期，名符其实，证候规范，对临床有着重要的指导作用。
7 疫
7．1 瘟疫
[原文节选]
主证：身热背微恶寒、头晕作胀、呕恶烦闷、手指酸麻、足胫逆冷、口臭、咽痛、发狂、发疹、发黄、舌苔白腻或黄垢、脉象右盛于左。
辨：疫分瘟疫、寒疫、湿疫等，一般以瘟疫为多，因夹秽浊之气，常见湿热郁伏现象。一起即有表证和里证。但也有传变，吴又可曾辨别与伤寒证相反11项，显而易见的如瘟疫脉不沉不伏，中取乃见；舌必有苔，初起白后转黄、甚则焦黑芒刺。
治法：① 辛香透邪法；② 清热解毒法；③ 表里双解法；④透达募原法。
[歌诀] 寒热头胀呕闷麻，足冷咽痛狂疹发；香透清解双解原，清解败毒双解达。
[歌诀解释] 前两句，归纳了瘟疫的主证，证见身热背微恶寒、头晕作胀、呕恶烦闷、手指酸麻、足胫逆冷、咽痛、发狂、发疹等。后一句，清解为清热解毒饮，败毒为清瘟败毒饮，双解为双解散，达为达原饮。
[谦斋医学汇录] 瘟疫：由口鼻吸受直入中焦，所以治疗疫证不是单纯的汗法能解。必须从中透泄，表里分消。表重于里者宜辛香透邪，里重于表者宜解毒降火,表里俱盛者当兼顾.

[按语] 因临床上少见，从略。
7．2 疠风
[原文节选]
主证：颜面紫泡、眉毛脱落、肌肤麻木、遍体如癣、严重的坏鼻、指脱、声哑、目盲。
辨：疠风乃是一种风毒疠气，浸淫在脏脏、骨髓、经络、肢节，能使恶血凝滞、组织破坏。前人以眉毛先落者毒在肺，面发紫泡者毒在肝，足底痛者毒在肾，遍身如癣者毒在脾，目先损害者毒在心。
治法：① 活血追风法；② 发汗消风法；③ 上下排毒法。
[歌诀] 紫泡目盲癣眉足。鼻坏指脱声哑木；活追汗消上下排，换肌磨风仙造服。
[歌诀解释] 前两句，根据疠风的表现分属于五脏而编写的。面发紫泡毒在肝，目盲者毒在心，遍身如癣者毒在脾，眉毛脱落者毒在肺，足底痛者毒在肾，甚则鼻坏、指脱、声哑、肌麻。后一句，换肌为换肌散，磨风为磨风散，仙为醉仙丹，造为再造散。
[谦斋医学汇录] 疠风：必须内通脏腑，外达经络，养营益卫。补正逐邪，一般以活血追风为主。初起亦可用汗法，还当分上下。
[按语] 因临床上少见，从略。
7．3 瘴毒
[原文节选]
主证：昏热迷闷、胸膈饱满、烦躁、痰涎壅塞。
辨：山岚瘴雾毒气，触犯后骤然发病，气温易汗，与伤寒大异。
治法：辟秽化浊法。
[歌诀] 瘴毒昏热迷闷见，胸满烦躁壅痰涎；直犯中焦辟化浊，方选藿香正气散。
[歌诀解释] 前两句，指瘴毒之昏热迷闷、胸膈饱满、烦躁、痰涎壅塞等，方用藿香正气散。
[谦斋医学汇录] 瘴毒：由口鼻吸受，直犯中焦，宜着重脾胃清化湿热。
[按语] 因临床上少见，从略。
8 痰
8．1 痰浊
[原文节选]
主证：咳嗽吐痰、呕恶、胸膈痞闷、头眩晕仆、四肢麻木、癫痫痴呆、脉象弦或滑。
辨：肺有痰则气不降而咳嗽，胃有痰则清阳不升而眩晕，痰注经络则麻痹，痰阻胸膈则痞闷、呕恶、痴痫。由于痰的形成于水湿，故部分证状与水湿相近。
治法：① 温化湿痰法；② 宣肺化痰法；③ 清化痰热法；④化痰活络法；⑤ 涤痰开窍法；⑥ 攻泻顽痰法。
[歌诀] 肺咳胃眩经麻痹，胸膈痞闷呕恶痴：温湿宣化清化痰，活络涤痰泻顽痰，二陈杏苏清化痰，指迷牛黄控礞丸。
[歌诀解释] 前两句，根据痰在肺、胃、经络、胸膈的顺序编串而成的。证见咳嗽、眩晕、麻痹、胸膈痞闷、呕恶、痴痫等。后一句，二陈为二陈汤，杏苏为杏苏散，清化为清气化痰丸，指迷为指迷茯苓丸，牛黄为牛黄丸，控为控涎丹，礞为礞石滚痰丸。
[谦斋医学汇录] 痰为中医病理及证候名词，除咳嗽哮喘之痰证外，还有其更广泛的涵义，治痰是中医有特色的一种治疗思路与方法。痰乃分泌所化，多因风寒湿热之邪．七情饮食之患，以致气逆液浊，变成多量稀粘之汁。痰之见证，颇有特异之处，如胸膈漉漉有声，背心一点常觉冰冷，浑身习习如虫行，胸膈间若有二气交纽，四肢肿硬麻木，肋梢癖积成形，骨节刺痛无常,腰腿酸削无力,吐冷涎绿水墨汁，梦烟火剑戟丛生，其它关格不通，走马喉痹，齿痛耳鸣，痨瘵瘫痪，妇人经闭带下，小儿惊风搐搦，甚则无端见鬼，神志似明似寐，无一不可为患。痰与肺脾关系最密切，并对气分影响最大，所以治痰大法,不离宣肺、健脾、温脾。因为肺主气，脾主湿，气行则痰自去，湿化则痰自不生，“见痰休治痰”便是指行气、化湿等根本治疗。
[按语] 痰多因风寒湿热之邪，七情饮食之患，以致气机逆乱，津液停留而成。痰由气逆所生，痰浊反过来更使气机困顿，二者互为因果交织在一起．引发出诸多的怪异之证。肺有痰则咳喘，属于有形之痰；而痰阻胸膈、痰蒙心窍、痰注经络等，多为无形之痰。凡是咳嗽、呕吐、大便泻下的痰涎，以及用手可扪及痰在肌表形成的肿块，均为有形之痰；而痰在体内造成多种多样的病证，不能用望诊或切诊直接察知者，称为无形之痰。如何识别无形之痰，这是临床经常遇到的棘手问题，也使笔者感到困惑。后来受谦斋“痰形成于水湿，故部分证状与水湿相近”的启发．认为无形之痰虽没有痰的征象，必有湿浊见证。而湿浊的面色(面色晦滞)、体态(体胖)、舌苔(苔腻)是比较容易捕捉的，便萌发了无形之痰的辨证思路，简称为“三湿一怪法”。三湿指湿浊在面色、体态、舌苔方面的特征，但见一二便可，再加上临床遇到了不能用中医的其它原因所解释的怪病，就可初步印象为无形之痰。对于这些怪病，依目前的医学水平还发现不了病灶和致病物质，至于气为什么逆、痰为什么生? 现代医学暂时还说不清楚，但中医确凭着理气、化痰的药物治愈了一些怪病。现附“舞蹈病”验案，以加深对无形之痰的认识。黄某，女．17岁。证见头面部、手足不规则运动一年。一年前，发病前曾有发烧，一周后热退。表现为突然做一个怪脸，手足短暂的屈伸，说话时咯咯作响，有时咬牙、屈项、仰头。性情比较急躁，注意力不容易集中，舌质偏红，苔薄腻，脉象弦滑。综合分析：患者有抽搐、动摇的临床表现，初步确定为风病。发病前有发烧病史，基本上属于外风，病史一年,风邪已经深入经络。本病是风邪夹痰,亦称风痰。痰的产生，一般由肺、脾、肾等脏腑的气化失司，津液停留所致。而此患者主要是风邪入络，经气失于宣通，津液凝结而成痰，与脏腑的关系较少，因此在治疗上有所区别。由于病程较长，风痰已深入肌肉筋骨，用二陈、导痰等方难以胜任，宜用搜剔风痰、峻剂缓攻。方以牵正散为基础，蜈蚣为主药，处方如下：白附子60g，干菖蒲30g，胆南星45g，制远志30g，天竺黄60g，蜈蚣30g，琥珀30g，川贝母50g，陈皮20g，珍珠粉15g，朱砂0．1g。上药制成水九，每次3g，每天3次，服用3个月，基本治愈[6]。从这一病例可以看出，无形之痰的生成既可以由于脏腑的气化失司，津液停留而成，又可以囡外邪侵入经络，经气失于宣通，津液凝结所致，其途径是多方位的。
8．2 痰核
[原文节选]
主证：皮里膜外结核、皮色不变、坚硬不痛或按之微痛、多生颈侧、亦生腋下或鼠蹊部。
辨：多由肝经气火夹痰凝结，或一枚或数枚联缀，其部位不离肝胆两经，亦能破溃，并可延成虚劳，与肿疡完全不同。
治法：软坚消痰法。
[歌诀] 痰核颈腋腹股沟，软消海带夏膏投。
[歌诀解释] 前一句，痰核多生颈侧、腋下或腹股沟。后一句，海带为海带丸，夏膏为夏枯草膏。
[谦斋医学汇录] 痰核：多由痰浊郁结与肝胆气结所致，治疗多用软坚消磨，更应疏肝理气，即痰核是标．肝胆气火为本，是应标本兼顾[2]。
[按语] 痰核多由肝胆逆气与痰浊郁结而成，故消散中应佐疏气。又因其多生于肝胆经部位，往往伴见郁热，常用柴胡、夏枯草，取其具有解郁和引经作用。
8．3 痰饮
[原文节选]
主证：咳嗽、气喘、痰多稀薄、或吐白沫、咯出较舒、恶寒背部尤甚、目眩、不能平卧、胁痛、浮肿。
辨：平时多痰，春夏较轻，秋冬加剧,常见于老年阳虚之体，不同一般咳嗽和哮喘病。主要是痰饮宿疾，一般咳嗽为新病，痰饮为本虚标实，哮喘则多实证。
治法：① 温化蠲饮法；② 泻下水饮法。
[歌诀] 痰饮咳喘痰稀泡，背寒眩胁浮肿晓；温化蠲饮泻下水，苓金三青葶十枣。
[歌诀解释] 前两句，概括了痰饮的主证，证见咳嗽、气喘、痰多稀薄、兼夹泡沫、背部恶寒、目眩、胁痛、浮肿等。后一句，苓为苓桂术甘汤，金为金匮肾气丸，三为三子养亲汤．青为小青龙汤，葶为葶苈大枣汤，十枣为十枣汤。
[谦斋医学汇录] 痰饮：咳、痰、喘三者往往互相联系。从一般咳嗽来说，多由咳嗽引起的痰喘见证，属于暂时的；唯独痰饮咳嗽是由痰饮引起的咳喘。从痰饮和咳喘来说，痰饮是本而咳喘是标。从阳虚和痰饮来说，则阳虚是本而痰饮是标。现提出痰饮病的几个法则，并用处方形式加以说明。① 健脾温化法：适用于痰饮咳嗽轻证，或平时多痰。处方：桂枝3g，炒白术6g，茯苓12g，半夏6g，炙甘草2．4g。② 温肾纳气法：适用于肾脏虚寒，痰饮不化，咳嗽、气喘、甚则头汗、足冷、心跳、小便频数等。处方：熟附子3g，肉桂0．9g，熟地9g，山萸肉4．5g，山药9g，茯苓12g，补骨脂6g，五味子2．4g。③ 降气消痰法：适用于痰饮壅塞上焦，胸膈满闷、气急、喉如拽锯。处方：炙苏子9g，炒白芥子3g，炒莱菔子6g，半夏6g，橘红3g，炒枳实4．5g，沉香1．2g。④ 温肺蠲饮法：适用于外感风寒，引动伏饮，咳喘复发或兼寒热。处方：炙麻黄3g，桂枝4．5g，白芍6g，细辛2．4g，干姜1．5g，五味子2．4g，半夏6g，炙甘草3g。⑤ 清涤痰火法：适用于痰饮病感染燥气或温热时邪，咳喘咽干，冷热均不能耐。处方：射干4．5g，炙麻黄3g，杏仁9g，炙桑皮4．5g，白前6g，生石膏12g，金佛草4．5g[1l。
[按语] 谦斋<痰饮病的治法)一文，最初发表在<中华医学内科杂志>上，实际上是对西学中的讲座，也是他辨病与辨证相结合的模式。其对痰饮的病因病机及咳、痰、喘的三者关系，讲得十分透彻，并提出5种治疗原则。痰饮轻证用健脾温化法，痰饮重证用温肾纳气法，二者是痰饮的基本治法，也是常法。降气消痰法用于缓解胸闷气急证状，是治标法。温肺蠲饮法用于素有伏饮复感风寒，属于兼证治法。清涤痰火法用于痰饮病感染温燥之邪，痰饮本是寒证，反用清热药，是治痰饮的变法。纵观以上治法，包括了痰饮的轻重、标本、兼证及变法，简明细致、层次井然。对于常见病、多发病，谦斋反对复杂的病证分型，着意于探求删繁就简的证治规律，是值得我们认真研究的。
参考文献：
【1] 豢伯未、秦伯未医文集【M】、长沙：湖南科学技术出版社，1983．77．
[2] 王凤岐，吴大真，吴伯平、秦伯未治疗格律研究[J]、中国医药学报，1989，4(1)：45、
[3] 秦伯未 中医临证备要[M]．北京：人民卫生出版社，1979 4
[4] 秦伯未 谦斋医学讲稿[M] 上海：上海科学技术出版社，1978．5O．
[5] 秦伯未．中医入门[M]．北京：人民卫生出版社，1963．55．
[6] 明坚．医林掇英[M]长沙：湖南科学技术出版社，1983．136．
编辑：董克伟

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