问卷说明

拥有13亿人口的我国正成为全球老龄化速度最快的国家之一。目前，我国60岁以上的人口已达1.44亿，占亚洲老年人口的一半。到2020年，这一数字还将增长1个亿。人人都会老，家家有老人。老年人如何身心健康，并得到更好的保障，如何能够安度晚年？这是社会各界关注的问题，也是每个家庭不能忽视的问题。本报设计本次调查问卷，旨在了解众多老年读者的生活现状，呼吁社会各界为老年读者提供更好、更贴心的服务。

姓名：出生日期：年 月 日 □阳历 □阴历联系电话：住址： 省 市县(市区) 乡(镇、街道办事处) 村(居委会)在本村(居委会)居住时间： 年

一、基本状况

 1.居住地性质 A.居委会B.村委会

2.户籍性质 A.非农业 B.农业

3.年龄 A：60～64岁B：65～69岁C：70～74岁D：75～79岁E：80～84岁F：85～89岁G：90～94岁H：95～99岁I：100岁及以上

4.性别 A：男 B：女

5.文化程度 A：文盲半文盲 B：小学C：初中 D：高中E：大专及以上

6.婚姻状况 A：原配偶 B：丧偶C：离异 D：未婚E：再婚

7.性格倾向(多选) A：内向型 B：混合型C：外向型 D：急躁E：中等 F：缓慢

8.子女数：子女性别结构(男：女)：家庭成员数：家庭成员的代数：

二、养老及医疗保障状况

1.每月平均收入 A：100元以下B：101～300元C：301～500元D：501～1000元E：1001～2000元F：2001～3000元G：3001元以上

2.个人原有储蓄 A：1000元以下B：1001～5000元C：5001～10000元D：10001～30000元E：30001～50000元F：50001～100000元G：100001以上

3.每月政府补贴金额 A：无B：20元以下C：21～50元D：51～100元E：101～300元F：301～500元G：501～1000元H：1001～2000元I：2001以上

4.社会养老保险每月金额 A：无B：20元以下C：21～50元D：51～100元E：101～300元F：301～500元G：501元以上

5.主要经济收入来源 A：个人经济活动所得B：养老保险C：离退休金D：政府补贴E：没有固定收入来源，完全靠子女(或亲属)供给F：配偶提供G：其他

6.经济来源情况 A：稳定 B：不稳定

7.子女经济状况 A：很好 B：较好C：一般 D：较差E：很差

8.子女养老方式 A：轮流供养，子女按月交纳养老金B：常住一个子女家中，子女按月交纳养老金C：与配偶一起单独居住，子女按月交纳养老金D：无配偶，独居，子女按月交纳养老金E：无配偶，独居F：其他(说明)

9.子女对养老的态度 A：积极B：一般C：不积极D：抵制

10.在家庭中所处的地位 A：受到尊敬B：较受尊敬C：不受尊敬D：受到虐待

11.子女家庭负担状况 A：每月需3000以上债务、贷款或者医疗费用支出B：每月需1000～3000债务、贷款或者医疗费用支出C：每月需1000以下债务、贷款或者医疗费用支出D：无负担

12.认为自己的经济状况属于下列哪一类 A：有储蓄，够养老所需B：现平日够用有余，但不够养老所需C：大致够用，能够达到温饱D：达到温饱有困难，无欠款E：有欠款，无法达到温饱

13.是否得到和需要政府或者社会救济 A：未得到过，但是需要B：未得到过，不需要C：得到过政府或者集体救济

14.如果需要入住养老机构，每月能够承担的费用为 A：50元以下B：51～100元C：101～300元D：301～500元E：501～1000元F：1001～1500元G：1501～2000元H：2001元以上

15.医疗保险 A：全保 B：半保C：参加新型农村合作医疗D：公费医疗 E：没有

16.看病就医是否方便？A：很方便 B：比较方便C：不方便 D：很困难如果感觉困难，原因是 _

17.平时生病到哪里就医？ A：省市县级医院B：社区医疗服务C：就近私人诊所D：药店买药E：很少

18.平均每月医药费用支出 A：20元以下B：21～50元C：51～100元D：101～200元E：201～300元F：301元以上

三、生活质量状况

1.个人每月共计支出(包括饮食支出、衣着支出、居住支出、家庭设备用品及家政服务支出、医疗保健、交通及通讯支出、文教娱乐及服务等各方面) A：50元以下B：51～100元C：101～300元D：301～500元E：501～1000元F：1001～1500元G：1501～2000元H：2001～3000元I：3001元以上

2.个人每月平均食物支出 A：50元以下B：51～100元C：101～300元D：301～500元E：501～1000元F：1000元以上

3.穿着情况 A：替换衣服很少，换季有困难B：冬棉夏单，不脏不破有穿C：四季衣服都有，但不讲究D：四季衣服都有，比较讲究

 4.平均每月穿着支出 A：50元以下B：51～100元C：101～300元D：301～500元E：501～1000元F：1001元以上

5.目前的居住环境状况 A：满意B：基本满意C：一般D：不满意

6.每年外出频率 A：不外出B：1次 C：1～3次D：3～6次 E：7～10次F：10次以上

7.主要外出原因(可多选) A：探亲访友 B：旅游参观C：看病就医 D：照顾父母或者孙子孙女 E：开会学习 F：经商贸易 G：其他

四、精神文化状况

1.每天看电视时数 A：基本不看B：看1～2小时C：看3～5小时D：看6小时以上

2.每天听广播时数 A：基本不听B：不常听C：每天听1小时以上

3.阅读报刊状况 A：基本不看B：不常看C：经常看

 4.是否上网 A：经常上网B：偶尔上网C：不上网

5.周围有没有老年活动中心和健身设施，是否经常锻炼身体或参加健身及文化娱乐活动？

A：有老年活动中心和健身设施，经常参加B：有老年活动中心和健身设施，偶尔参加C：无老年活动中心和健身设施，但经常锻炼D：无老年活动中心和健身设施，也不经常锻炼身体

6.子女主动陪伴交流谈心情况 A：每天B：经常C：偶尔D：很少，基本没有

7.参加何种社会活动 A：义务服务B：社会捐助C：老年书画活动D：老年文体活动E：不参加F：其他：

8.您感到孤独吗 A：从不孤独 B：偶感孤独C：不知道 D：经常孤独E：总是孤独

9.与别人相处关系好吗 A：很好 B：较好C：一般 D：不大好E：非常不好

10.与其他老人相比，您觉得自己幸福吗？ A：幸福、很快乐B：还可以，基本快乐C：说不好D：不幸福，有点难受E：很不幸福，非常难受

11.对目前生活感到 A：比较满意，生活水平提高B：还算满意，生活水平基本没有多大变化C：不知道D：不满意，生活水平降低E：很不满意

五、健康状况及其他

1.健康状况 A：基本健康B：一般C：说不好D：差，身体虚弱，体弱多病E：很差，有重病

2.日常生活自理状况 A：日常生活完全能够自理B：基本自理，部分活动需要帮助C：基本生活需要帮助D：卧床，完全不能自理

3.您的牙齿是否完好(可双选) A：基本完好B：牙齿保留50%以上C：牙齿保留50%以下D：牙齿全部脱落E：使用义齿

4.您目前的视力状况 A：基本(包括需要佩戴眼镜)能够看清B：经常出现或视物模糊C：患有白内障，未经手术治疗D：视力严重下降，几乎看不清物体

5.您目前的听力状况 A：基本正常B：谈话时需要对方提高声音才能听清楚C：谈话时对方提高声音时也只能部分听到D：听力严重下降，影响交流

6.您是否吸烟 A：不吸 B：偶尔吸C：<10支/天D：10～20支/天E：>20支/天开始吸烟年龄岁停止吸烟年龄 岁戒烟时间 年吸烟时间 年

7.生活或工作环境中常有人吸烟 A：是 B：否

8.您是否饮酒 A：不饮 B：偶尔饮C：2～3次/周D：1次/天E：>1次/天酒类：□白酒 □啤酒 □黄酒 □葡萄酒□其他酒

9.自己感觉睡眠如何 A：好 B：尚可C：较差 D：很差

10.您每天睡眠多长时间 A：不到3小时B：4～6小时C：7～8小时D：多于9小时

11.白天您的精力如何 A：很充沛 B：充沛C：不知道 D：经常疲劳E：非常疲劳

12.患老年慢性疾病状况(可选多项) A：患有高血压B：患有糖尿病C：患有心脏病D：患有关节炎E：患中风后遗症F：患慢性支气管炎或肺气肿G：患有其他疾病(说明)：

13.现有疾病的治疗情况 A：没有服用任何药物B：间断服用药物C：规律服用药物治疗D：规律服用药物治疗，定期进行体检

14.疾病对目前生活的影响 A：没有影响B：轻微影响C：部分影响D：较大影响E：严重影响

15.您的父母是否患有过以下疾病(可选多项) A：患有高血压B：患有糖尿病C：患有心脏病D：患有关节炎E：患脑卒中F：患慢性支气管炎或肺气肿G：患有其他疾病(说明)：

16.家族长寿史状况 A：有一名或多名亲属寿命在80岁以上B：有一名或多名亲属寿命在90岁以上C：有一名或多名亲属寿命在100岁以上 D：无

17.生病时，由谁来照顾 A：配偶 B：子女C：家政服务员D：其他家庭成员E：社区服务工作人员

18.在生活中遇到的困难主要有哪些(可以选择多项) A：收入低，经济困难B：子女不孝顺C：缺钱看病买药D：虽然有医疗保障，但是因医疗费用过于昂贵，仍然难以负担得起E：住房面积小且质量差F：缺乏健身及娱乐场所和设施G：和外界交往有困难H：行动不便，无法自理I：其他

19.日常生活求助方式 A：长期请家政服务员B：偶尔请钟点工C：家庭成员照顾D：邻居或者亲朋照顾E：其他