一、两票制综述

所谓两票制，即药品从生产企业销往流通企业开一次发票，流通企业销往医疗机构再开一次发票，系我国近期在药品流通环节上推行的重要政策。两票制的推行旨在缩减药品流通环节，减少“过票、洗钱”行为，最终将药价逐渐降低。然而目前国内除了少数生产企业的药品可以做到两票制，大部分药品的销售链条仍是三票甚至更多票，这其中主要是采用了“底价代理”模式进行销售的药品，而两票制的实施将对该模式产生较大冲击。目前我国80%的药品销售均通过医疗机构完成，因此两票制等政策将对经营处方药为主、与“底价代理”相关的药品生产、流通企业造成一定的影响。

二、近期政策梳理

2016年4月6日，国务院总理李克主持召开国务院常务会议，提出“全面推进公立医院药品集中采购，建立药品出厂价格信息可追溯机制，推行从生产到流通，和从流通到医疗机构各开一次发票的 ‘两票制’使中间环节加价透明化。”

2016年4月26日，国务院办公厅发布《深化医药卫生体制改革2016年重点工作任务》，其中提到“优化药品购销秩序，压缩流通环节，综合医改试点省份要在全省范围内推行“两票制”（生产企业到流通企业开一次发票，流通企业到医疗机构开一次发票），积极鼓励公立医院综合改革试点城市推行“两票制”，鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用，压缩中间环节，降低虚高价格。”根据2016年5月国务院医改小组下发的通知，综合医改试点省份从2015年第一批的江苏、安徽、福建和青海4个省份，增加至包含上海、浙江、湖南、重庆、四川、陕西、宁夏7省市在内的11个省级区域。

在此之后，各个综合医改试点省份均在酝酿具体的实施细则。其中陕西省卫计委召开了医药工业商业企业座谈会，倾听了业界对两票制的实施意见；江苏省药监局流通管理处发出通知要求各相关单位予以两票制实施的意见反馈；四川在其医改文件中显示，该省“在条件成熟地方推行两票制”；安徽省10月出台了《公立医疗机构药品采购推行“两票制”实施意见》，明确要求从2016年11月1日起全省实施药品生产企业到公立医疗机构两票制。广东省虽然未被列入综合医改试点省份，但很早开始便在尝试开展两票制，特别是深圳及惠州两市。2016年9月14日广东省政府办公厅发布了《广东省促进医药产业健康发展实施方案》,其中要求自2017年起，稳步推行生产企业到流通企业、流通企业到医疗机构“两票制”。

三、行业现状

若要分析两票制可能对医药行业带来的变化，则首先需要分析我国药品生产企业采用的销售模式。经过多年的发展，我国药品生产企业主要的销售模式包括高开自营、高开代理、底价代理三种方式，或同时采用一种以上的混合销售模式。主要三种销售模式下，药品生产企业特点总结如下：

从上表可以看出，采用高开自营和高开代理销售模式的企业承担了对终端客户的推广职能和销售费用，仅需要下游药品流通企业完成物流配送这一功能便可实现药品的最终销售，因此适应两票制的要求较为容易，部分企业甚至早已仅需两票便可到达终端。

两票制之前，高开及底价两种模式下药品流通链条示意图：

​而目前我国80%以上的药品生产企业都采取底价代理的销售模式，除了生产及物流之外，销售推广的功能需要借助代理商才能完成。在我国有能力向医疗机构或药店等终端配送的药品流通企业，通常称为“配送商”，配送商往往不具备药品学术推广的能力或者意愿，仅仅以一定比例的药品差价（实为物流配送费）赚取利润。因此过去采取底价代理的生产企业，必须通过代理商才能实现药品的推广及销售，药品流通环节上至少包含了三张发票（生产企业-代理商，代理商-配送商，配送商-终端），对于两票制的适应也尤为困难。

四、两票制的影响

（一）药品流通企业

由于药品从出厂到终端仅能开两次票，因此两票制下生产企业将第一张票开给谁的选择至关重要。总体而言，两票制带来的影响包括加速资源整合效率、提升市场集中度、规范过票等非法操作等，但对具体各流通企业的影响视乎该企业原本在行业内扮演的角色不同而不同。

1．大型批发、物流平台商业公司（配送商），无论是否施行两票制一般均接受上游的“高开票”，再以药品中标价销售往医疗机构，从中仅赚取药品中标价格的4-8%不等的价差作为配送收入。因此两票制对其业务模式的影响有限，但会进一步加剧这类企业的整合集中。以最早执行“两票制”的福建省为例，要求全省药品集中采购划分为10个片区，配送企业必须承担片区内所有实行药品招标采购的医疗机构的配送业务，且不得跨片区配送。在此种情况下，仅有配送能力强、覆盖面广的大型物流配送公司才能取得竞争优势。福建省内各地商业公司逐渐收编、转型或淘汰，促使全省上百家商业公司逐渐整合为十余家具有合法药品配送资质的商业公司。

2．对于主要作为全国总代理的商业公司，其通常并无直接掌握终端资源，两票制后下游客户会绕过其从厂家直接拿货，受到的影响将较大；而对于作为省级代理的的商业公司，除了依然需要有较强的政府事务能力（招投标、进目录等能力），还必须有有成熟的销售网络和终端资源（即配送能力），否则亦会受两票制冲击而被逐步淘汰。整体而言在两票制下，没有掌握终端资源的代理型企业最有可能的出路是转变为CSO（合同销售组织），即通过纯粹的药品推广服务向生产企业收取推广服务费，而不涉及药品的购销(物流)。过去带金销售的业务形态将由于两票制 营改增后无法大量提现，而逐渐转型为专业的学术推广，通过真实的专业推广行为产生合理的销售费用（例如委托医疗机构开展临床研究、再评价并支付费用，举办开展学术论坛、会议等），将医药代表与医生的关系从个人利益关系更多地转变为专业关系。

3．对于兼营或专营过票的药品流通企业将彻底出局。过票是我国医药市场多年发展过程中出现的顽疾，其主要是指药品流通环节一系列借用经营资质、推高药品价格并提取现金的非法过程。过票公司通常以较低的价格从底价代理型药品生产企业处买进药品，而以较高的价格向药品配送企业卖出药品，其往往通过一系列手段寻找增值税专用发票（填平进项税额）及不可抵扣销项税的普通发票（推高期间费用），逃漏增值税及企业所得税。对于药品代理商，通过过票可以协助推高药品的终端销售价格，并将药品低进、高卖之间的价差以大量现金的方式提取出来，供自身在推广活动中使用；而对于过票公司的好处则在于可以收取一定比例的返点作为过票报酬。

然而，在今年我国全面推行营改增之后，过票公司无法像过去一样通过轻易通过零售环节票货分离等方式取得增值税发票，无力承担高额增值税费，亦无法大量提取现金。而虚开、伪造增值税发票更是要被追究刑事责任，过票公司将面临无票可找的局面。同时，两票制的相关要求规定了从生产企业到医疗机构中间仅能够开一次票给配送企业；CFDA2016年开展集中整治过票、走票、挂靠等药品流通行业乱象（见CFDA 2016年94号文：总局关于整治药品流通领域违法经营行为的公告）。随着政府监管措施多管齐下，医药过票企业将失去立足的空间。

（二）药品生产企业

1. 对于采用“高开”模式的药品生产企业而言，两票制对其影响较小，其原本即可以接近中标价的价格高开给配送型药品流通企业，通过自主营销或外包委托的方式形成较高的销售费用，以我国目前医疗卫生体制的现状而言，销售费通常用于终端的各类推广活动。

2. 对于采用“底价代理”模式的生产企业而言，其药品的最终销售的实现同样需要代理商在各个环节上推动、促进。两票制推行之前，该类生产企业通过底价大包的方式将推广工作交予代理商完成，从而自身则形成较低的销售费用率（当然也较低的毛利率），免去了处理销售费用的烦恼。在两票制及营改增施行后，底价代理型生产企业只能逐步转为高开，并根据自身产品特点及公司资源能力选择具体转变为高开自营或是高开代理。转为高开指的是药品出厂价将接近中标价或零售价，自营指的是生产企业自建药品销售团队（外资药企的常规模式），代理则指选择转型为CSO的医药代理企业进行单纯的推广服务（不涉及药品购销）。

两票制后，底价转高开药品流通链条示意图如下（以高开代理为例）：

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    对于生产企业的财务影响如下：

五、结语

两票制及营改增等相关政策的实施，对于医药行业的生产、流通等诸多环节产生影响。相关企业已经开始谋划布局，转变商业模式。然而对于政府推行两票制的初衷：缩减药品流通环节，降低药品价格等目的是否能够实现，还取决于医疗卫生体制整体的变革步伐是否能够跟上。若以药养医、医生收入较低等核心问题未能解决，两票制等政策可能更多的只是改变了现有药品流通链条利益分配的结构，而无法解决药价高这一核心问题。对于我们投行从业人员而言，则需要确切掌握两票制、营改增等政策变动后，拟申报企业商业模式转变带来的财务风险、合规风险及经营可持续性等诸多问题，及早与拟申报企业进行沟通和梳理，在避免在申报及IPO排队过程中出现难以解释的重大商业实质变动或触及审核红线。