原文： 

Deep-Plane Face-lift as an Alternative in the Smoking Patient
ARCH FACIAL PLAST SURG.

JULY/AUG 2011
作者：Sachin S. Parikh, MD , Andrew A. Jacono, MD（美国）
摘译：hjjfrank
在过去的30年里，面部提升术由不涉及SMAS的局限性皮肤提升进展为较深层次的皮肤和SMAS提升。Hamra通过将皮肤和SMAS作为一个血运良好较厚的整体复合瓣来提升，使传统的深层面部提升技术得到普及。这一复合瓣在面颊下部自SMAS下分离，在面中部上方变为SMAS浅层于颧肌表面分离。

尼古丁对接受面部提升术患者的伤口愈合和皮瓣成活的影响包括表皮坏死和血肿。随皮下面部提升面积扩大并发症风险提高。已经有多项研究探索吸烟和伤口愈合的有害因素。尼古丁对伤口愈合的主要影响是提高血小板粘附能力及血液粘稠度，导致微循环血栓闭塞增加，引起组织缺血。

面部提升皮瓣的成活有赖于充足的供血和供氧。大多数外科医师认为吸烟是任何形式面部提升术的相对禁忌症。为减少皮肤坏死几率，有些人改变手术方式减少皮下剥离范围。这降低了面部松弛改善的程度和远期效果。我们研究的目的是证明对于吸烟患者，深层广泛剥离的面部提升术安全，术后并发症少。

方法：
回顾自2008年11月至2010年11月间，接受深层面部提升术的181名连续患者的医疗记录。作者是这些患者的主要手术医师，这可减少手术技术的差异。皮下剥离范围向前进入入口点深层。下颌角至外眦连线标记为入口点。皮下组织瓣与SMAS作为一复合整体自该点向前的在面下部于SMAS下层剥离，并向上在颧肌表面过渡为SMAS浅层进入面上中部。颧肌皮肤韧带在剥离连接两个囊袋的过程中溶解。建议所有患者术前及术后戒烟2周，但是，如患者不戒烟也给予深层面部提升。所有患者均按时随访。

结果：

183名连续患者接受深层面部提升术。平均年龄57.8岁（36-75岁）。16名吸烟患者（7.7%）术前、术后均不戒烟。吸烟者平均年龄54.6岁（48-67岁）。所有吸烟患者均为女性。这16名患者平均每日吸烟0.94盒（0.94ppd）。未记录烟龄。
围手术期内未戒烟的吸烟患者无一例出现表皮液化、皮肤全层坏死、术后感染或刀口裂开。其中1例在术后1天出现血肿并重返手术室（图1）。所有患者愈合后瘢痕均不明显。

非吸烟组共有167名患者。3例术后1天出现血肿（1.8%）。其中2例重返手术室，1例以细针抽出血肿液。1.2%的患者出现皮肤坏死，其中1例为表皮液化，1例为皮肤全层坏死。无术后感染和刀口裂开。

讨论：
本研究的目的是为证明深层面部提升对吸烟患者的安全性。临床和科研数据均证实并发症风险直接与吸烟的程度有关。多数外科医师将吸烟作为面部提升术的相对禁忌症。许多医师对于吸烟的患者为减少血肿和皮肤坏死而改变手术方式，限制皮下剥离范围。这降低了面部松弛改善的程度和远期效果。我们实施深层面部提升达到一个较好的效果并最大程度减少并发症。
在我们的研究中，吸烟患者的血肿发生率是非吸烟患者的3倍（6.3%比1.8%）。这符合吸烟会增大面部提升血肿发生率这一常识。

Rees等人证明在样本量为1186名患者中所有出现皮肤坏死的，有80%吸烟量大于1ppd。根据这一研究，吸烟患者行面部提升术有7.5%的几率出现皮肤坏死，而非吸烟患者的皮肤坏死率为2.7%。在另外一项对83名接受面部提升术的连续患者的前瞻性研究中，检测术中切除皮肤的真皮微血管。结果证实吸烟者的真皮微血管较非吸烟者有明显严重的非可逆性血管阻塞和退化。

在我们的研究中，皮肤坏死率较之前的研究低。皮肤坏死率对吸烟者和非吸烟者分别为0%和1.3%，而Rees等人的研究中其坏死率分别为7.5%和2.7%。在我们研究中皮肤坏死率低的原因可能是深层面部提升术皮瓣较厚以及皮下腔隙缩小（图2）。有趣的是，吸烟组皮肤坏死率相对较低，其原因可能为样本量较小（16名患者）。
深层面部提升术对于吸烟者更为安全。这是由于相较于其他手术方式而言，深层皮瓣血供影响较小。Schuster等人检测了3种不同除皱术的皮瓣血管解剖。这三种手术方式为：分别剥离皮下和SMAS下层、仅剥离SMAS层、骨膜下剥离。结果证实分别剥离皮下和SMAS下阻断了这些血管丰富的侧支循环。仅剥离SMAS层和骨膜下层能最好地保持供血动脉连续性。面部提升皮瓣最主要的血供来源是面横动脉穿支。这一穿支固定位于距外眦外3.1cm和下3.7cm的交点。在深层面部提升术中不可破坏该血管。

图1：A、B、C为术前，C、D、E为术后
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图2：说明深层进入点。A为术前，B为术后。蓝色区域为皮下剥离区。注意，因切除多余皮肤，术后皮下剥离区范围非常小。

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