Review of clinical experience in gluteal augmentation with fat grafting

洪志坚 综述

（南京军区总医院整形外科 江苏 南京 210002）

把颗粒脂肪作为自身软组织充填材料，长期以来一直让整形外科医生充满着期待，但对注射移植的效果，尤其是较大量的颗粒脂肪一次性移植的存活率，仍有较大疑问。综述近年来国外的大量临床资料发现，作为整形美容下一个热点部位的臀部，有可能成为颗粒脂肪注射最为理想，脂肪存活最好的区域之一。

1 历史和现状

自体颗粒脂肪移植用于臀部的最早报告的是1990年，由Chajchir年提出但没有病例情况的详细介绍^【1】。1991年Toledo报告了注射器脂肪抽吸（syring liposculpture），其中有部分隆臀的病例^【2】此后相继有一些较少容量的脂肪隆臀报告，一般每侧100~300cc^[3-5]。Peren等^[6]对这些报告的资料分析发现，虽然注入脂肪后的臀部略有隆起，但主要的作用是通过对髋部，大腿和下背和腹部的脂肪抽吸产生的效果，臀部相对呈现园形和从比例上更大一些。更大量脂肪的臀部注射成功的报告^[7-9]始于新世纪初，每侧平均注射容量有400cc或更多的注入，这个容量产生了明显程度的的臀部隆起，显然可以排除单纯依靠周围区域脂肪抽吸的作用。

最近Roberts个人的一组261例资料表明^[10]，在前50例平均一侧注入490cc，取得丰满和良好的效果后，促使后50例的注入量增加到670cc，而到了最后100例时平均一侧的注射量达到了825cc. 在这组261个病例中，有最少单侧205 cc的瘦小亚洲女性，也有单侧1430 cc 的白种人,1478 cc的西班牙裔，直到最大的单侧注射脂肪量达到1880 cc非洲裔美国人，这些是目前为止报告最大量的一次性脂肪注射移植病例。这种一次性大量的颗粒脂肪注射移植成功的病例，是以往身体其它部位移植从未有过的经历，表明臀部这一部位具备特别适合于脂肪注射的优势^[11]。

大量脂肪注射成功的病例有足够临床病例的支持，也得到了随访调查中影象学资料的初步证实。6例脂肪注射隆臀的病例进行手术前后的MRI检查，术后12个月的MRI清晰地显示注射到臀部的脂肪在皮下和肌肉内存活良好^[11]。根据临床经验估计^[9，12]，有20-40%的注入脂肪被吸收，影象学结果与这大致相同。最近Fontdevila 等人^[13]（2008年）对HIV患者的面部脂肪移植存活率进行了前瞻性研究，26例（52侧）术前，术后二个月和术后一年的CT资料显示，脂肪移植可以获得较好的临床效果，术后12个月内没有再吸收的趋势。此研究采用客观的测量方法，资料并经统计学处理，结果从不同侧面支持脂肪移植取得良好的远期存活率。

2 手术操作特点   臀部的颗粒脂肪注射与其它部位的手术方法并无不同，但仍然有其独特的要求，现予分述：

2.1 供区的选择  身体任何部位的脂肪都可用于臀部的注射移植，至今未见不同取材部位的存活率的差异。为了更好地显现隆臀的良好效果，一般首先考虑臀部附近区域，如腰背部，髂部，大腿外侧和腹部。强调骶部三角的脂肪抽吸，不仅仅是为了颗粒脂肪供区的需要，而且是为了恢复重要的臀部美学特征，显现骶背和腰部平滑的内向斜坡^[9-11]。估计需要采取的脂肪量，如果一侧的注射量需要825cc，两侧共1650cc，加上可能损伤和弃用的脂肪，通常要抽取2000cc以上才足以够用，术前标记出足够部位以备脂肪抽取。有人^[10]提醒，术前一些病例的臀下皱折的部位有呈横行的脂肪团块，又称“香蕉条”（ banana roll）的不佳外观存在，千万不要对它进行抽吸。它提供了臀部的支撑结构，抽吸后可能会使臀下沟加深加长，导致臀部的下垂，有时甚至需要在这一部位的填充。

2.2 抽吸压力  由于隆臀手术需要提供较大量的脂肪，一般并不适用注射器法抽吸。市场上提供的脂肪抽吸机的负压都能达到630-710mmHg的水平，但有证据表明过高压力会损伤脂肪细胞，影响成活，因而一般主张负压水平控制在560mmHg以下^[10-12]。有研究发现^[13]：医用负压机和注射器抽吸会产生630-710mmHg的负压，在这一负压状态下，可以见到气泡出现在脂肪组织中。虽然在室温条件下可以产生大于760mmHg压力下的水沸腾，但这不能解释630-710mmHg负压下的情况，最可能的解释是溢气（gassing out）现象，也就是溶解的氧和氢成气体溢出。这种情况可以发生在细胞间质内，当然也可能发生在细胞内，后者会导致细胞内器官和细胞膜的破坏，降低移植细胞的成活。用显微镜观察脂肪细胞的体积变化证实，在高负压710mmHg 环境下比低负压380mmHg 环境下增大了41%^[14]。作者^[15]也观察到压力小于560mmHg ，起泡现象消失，这与气体溢出的概念相符，为此作者主张将抽吸脂肪的负压控制在560mmHg 以下，这也得到其它学者的支持^[7，9]。

2.3 抽吸管和脂肪处理方式  用3.0~3.5mm( Kell tip cannula) 船形开口的吸管，可吸取2mm直径左右的脂肪颗粒。多数作者认为脂肪颗粒直径小于3毫米时的成活是最高的^[11,16,17]。另一个原因是任何大于这个直径的颗粒，都无法不破碎通过注射器连通头（Luer-lock tipped syringe），而大量的脂肪转移和植入都要用到这一装置^[18]。

将脂肪抽吸物静置沉淀后，去除下层液体，将上层的脂肪置入到60ml的注射器内，用2000rpm离心三分钟，将水和游离脂肪去除，保留颗粒脂肪，用完全封闭的方法注入到3cc的注射器准备移植。也有人主张静置分离脂肪，认为此方法对脂肪的破坏最小^[11]。

2.4 注入层次   Roberts^[9,10]的操作方法是用2mm直径，15cm长，纯头，开一侧口（Byron Medical）的注射针管,经臀部外侧的3-5个皮肤小切口。脂肪先注射到臀内侧深部骨表面的肌肉和脂肪，但要注意的是坐骨神经恰位于坐骨结节外侧位置。每一个通路（Pass）只能注入0.3cc,因此如果每侧注入825cc的脂肪需要穿刺3000个通道。一般从臀部内下部位开始，这一坐骨下方部位通常较平坦，多年的坐压位置使得组织纤维化较为致密，可能限制能取得隆起的程度，然后移行到中内侧臀部，然后上内侧，在臀部上中1/3处产生最大的隆起。由于脂肪易于跟着注射针管退出，当注射完内侧完毕后，外侧大部分区域也部分充盈了，最终进行臀部外侧和大腿外侧注射。对需要明显增加大腿外侧丰满度的病人，先做大腿前方的注射后再取俯卧位以保证前后平稳过度。有时臀部并不能完全通过注射而达到理想的园形，注射后成方格或平板形，此时可通过臀部周缘的脂肪抽吸使其成半球形，臀上内侧呈内陷低坡状过渡到腰背部。也有经臀上内侧的皮肤切口^[11]和臀间沟的皮肤切口^[7]注入。

这里突显出二大特点：肌肉内的注射和极多通路穿刺。单块的臀大肌厚度可达6~7cm,且肌肉的血供丰富，非常有利于注射植入脂肪的成活。臀部能超出身体其它部位而接受一次多量的脂肪注射，可能与这一部位有着丰富厚实的肌肉有关。注入到臀部每一层，包括肌肉内和皮下层，而身体其它部位单一层次的注射可能意味着受区的血供不足。注射坚持用一滴一滴的方式进行，早期主要用于面部，但目前已逐渐成为主流的脂肪注入移植的方法^[18-20]。

这种方法可以保证每个注入脂肪微粒都有血供包围营养，但耗时极多，需要花费大量的手术时间来进行植入。也有作者^[6]认为脂肪注射的量并不如注射的部位重要，它将2mm ×10cm的脂肪条注入到臀部肌肉的不同层次，就可以取得随访长达5年的满意效果，但该作者平均注射量只有180ml（120-240ml），是否如此容量的脂肪注射不必过小过细，不得而知。

3  并发症预防和处理

    早期的文章^[2-4]和个别近期的文章^[21]很少提到脂肪注射后的并发症，甚至说没有并发症，实际上他们注射的脂肪量很少，每侧约30~210cc，因而可以保证较少的并发症，但这么少量的脂肪注入很少起到隆臀或可见隆臀的作用。Cardenas-Camerena^[16]（1999年）最早报告了脂肪注射的臀部并发症，虽然在共66个病例中，每侧注射的容量只有210cc，但并发筋膜炎的发生率为18%，血清肿6%，组织不平整12%，脂肪栓塞一例。

在严格科学意义上的一组261人的美国病例，密切记录了隆臀术后每一并发症。在早期1998年到2002年间，常受移植受区的高感染率和供区的体液积蓄所困扰，因而极力寻找克服的办法。2002年后的资料显示这组资料的最后100例的主要并发症从17.6%降到7%。采用目前的各种措施，如果再把其中更大容量（>1000cc）剔除的话，严重并发症的发生率就降到了2.7%的低水平^[10，14]。下面综合列出各种可能发生的并发症，相应的预防和处理方法^[10，14]

3.1 感染  原因是多方面的：①手术操作部位距离肛门很近，容易被污染；②脂肪抽取，处理和植入的各个过程都可能被污染，尤其要历时长时间的手术过程；③在血管生长之前（至少4~7天），植入的大量脂肪是理想的培养基，因为温暖，湿润和创伤的环境，可能非常少量的细菌就会引起感染；④注射部位的皮肤因为反复的磨擦损伤，导致对细菌的屏障功能降低。预防措施：①针对常见菌群使用全身性抗生素；②不用剃刀备皮，只用剪刀；③术前站立时用碘伏环形消毒；④用碘伏圈垫填塞臀间沟，以减少来自肿胀液和肛门的污染；⑤尽可能地减少对脂肪的损害，如不做冲洗，通过密闭方式完成从抽取到注入整个过程；⑥作者认为单项最重要的措施是在抽吸瓶内注入多种抗生素溶液，这一方法使得脂肪颗粒浸浴在三倍于全身抗生素用药浓度的溶液。

3.2脂肪供区的液体积蓄  这一问题在腰骶部尤其突出。为了产生背部的女性曲线形态和臀上分叉，需要在这个部位很好的塑形。即使只有100~240cc脂肪需要抽取和注入，Cardenas-Camarena的资料^[16]也表明有6%的发生率，Peren等^[6]10%。Murillo^[11]报告平均单侧700cc的注入有40%的血清肿发生率。在脂肪抽吸区放置引流管是一个有效的办法。未放引流管之前的早期有45%的病例需要抽吸。起初担心放置引流管和骶部加压会影响局部血供，后来发现即便放了二个引流也无需担心皮肤缺血和损伤，至此以后的病例积液发生率只有2%^[10]。

3.3暂时性坐骨神经感觉异常  通常是症状轻微的，伴有沿坐骨神经走行部位不适，刺痛和麻木。Mendieta 报告^[22]发生率有1%，Roberts报告^[9]的发生率为4%。有二个病例坐骨神经运动功能暂时性缺失，但MRI检查未见坐骨神经血肿或其它可见性损伤。运动功能1~2周内恢复，感觉异常在1~3个月内恢复。用直径2mm的园钝注射针头不可能发生神经刺伤，可能的原因是注入管的物理接触，局部的炎症和肿胀。常规地在手术前使用地塞米松,如果症状明显使用加巴贲丁和抗炎症药物。

3.4受区切口的少量液化  每天都会有数滴到1~3亳升的液体来自注入切口，无论如何小心保护，切口皮肤总会有损伤。试图用一个小的保护器减少损伤，一侧增加到五个注射切口，有可能减少注入切口的皮肤损伤。

3.5无菌性脓肿（脂肪坏死） 一旦发生及时引流处理。

3.6其它并发症  还可见到供区轻微蜂窝织炎，弥漫性血管内凝血，轻度代谢紊乱等极少见并发症。

4 小结  与臀部假体植入的方法相比较，颗粒脂肪注射隆臀术具有下列优势：① 没有假体本身存在引起的系列问题：如假体破裂，移位，外露和包膜挛缩；②隆起的臀部质地和弹性良好， 避免植入假体的可触及和弹性不佳，尤其是使用固体假体并植入到较浅层次时出现的问题；③臀部的整体隆起充分，包括臀外侧和大腿外侧，而假体植入常见臀下部充盈不足，为了避免伤及坐骨神经和重要血管，难以植入到足够低的位置；④不会出现切口裂开之类的难治并发症； ⑤同时利用了自身抽吸的脂肪，免遭废弃，不用购买假体，降低手术费用。

颗粒脂肪注射的不足除了前述可能发生的并发症以外，手术时间较长（约5~8小时），约为假体植入所需要时间的一倍，且身体要具备可提供足够量的脂肪抽取的前提。对植入脂肪长期效果，是否会出现硬化，钙化和吸收等问题，还有待于进一步观察证实。

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