加载中…A型肉毒毒素在整容使容貌美丽外科中的应用进展
(2011-07-12 15:03:44)
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A型肉毒毒素（Botox）的临床使用已经有20余年历史，在整容使容貌美丽外科中的应用鼓起于20世纪90年代初。现对A型肉毒毒素在整容使容貌美丽外科领域中的应用进展综述如下。
一、历史概况
1946年，Schantz初次提纯结晶状的肉毒杆菌毒素。20世纪60年代后期,小儿眼科医生Scott假想通过肌肉麻痹的方法治疗斜视,后与Schantz合作开展肉毒毒素的临床研究工作，Scott［1］首先开始在志愿者体内注射Botox，治疗转筋性斜视，并获得成功。1979年底，Schantz制备的A型肉毒毒素通过了美国食品药品管理局（FDA）的认证，并于1989年正式批准为新药,用于治疗由肌肉张力障碍引起的斜视、眼皮转筋等疾病。20世纪90年代初A型肉毒毒素开始用于整容使容貌美丽外科。1993年，我国同类产品BTXA问世,国内应用也创立于1993年［2］。10年来，A型肉毒毒素在整容使容貌美丽外科领域中得到了广泛的运用。
二、理化性质和有生命的物质学特性
肉毒毒素是革兰染色阳性厌氧芽胞肉毒杆菌在繁殖过程中产生的一种外毒素,可分为8型(A、B、C1、C2、D、E、F、G)［3］, C 2属于细胞毒素,其他都是神经毒素。人的身体神经系统对A、B、E、F和G型敏感［4］，各型毒素（除C 2）均由1条单一的多肽链构成,相对于分子质量相近，约150 000。各型毒素的蛋白质序列之间有明显的同源性，但生化及电生理研究提醒各型毒素的效应和细胞内靶物不同［2］。其中A型肉毒毒素毒力强，稳定,便于生产，因而最早得到应用［4］。A型肉毒杆菌毒素的结晶是神经毒素和血凝素的复合体，相对于分子质量约90 000,血凝素维持毒素的形态和空间结构,使神经毒素连结稳定的毒力。其紫外线最大接收光谱为278nｍ。在酸性溶液中稳定,在中性或碱性溶液中可自发分离。
三、作用机制
A型肉毒毒素是一种嗜神经毒素。毒素结晶进入人的身体后，在红细胞作用下分离为神经毒素及血凝素，神经毒素在卵蛋白分解酶作用下，被割切为相对于分子质量约100 000的重链(H链)和50 000的轻链(L链), H链和L链由二硫键联结成为双链份子，形成3个主要功能区,即受体结合位点(H链羧基端)、通道形成区域(H链氨基端)和内在毒性部位(L链)， L链具有代表锌肽链内切酶特点的组氨酸基调［2］。A型肉毒毒素特异作用于周围胆碱能运动神经元的突触前神经膜,阻碍钙离子介导的刺激性及自发性乙酰胆碱的量子性释放，从而降低肌张力，缓解肌转筋。A型肉毒毒素不阻断神经兴奋的流传,神经和肌肉都没有兴奋性和传导性的损害，这类作用称为化学去神经作用。机体对抗化学去神经作用的主要体式格局为神经轴突芽生，这类再生行为可以部份解释毒素作用时间的有限性，临床作用一般维持3～六个月［4］。
四、顺应证和禁忌证
美国FDA 1979年开始许可Botox用于治疗12岁以上的斜视和眼皮转筋,随着研究深入,A型肉毒毒素被广泛应用于眼科、神经科、骨科以及整容使容貌美丽外科等多个领域。现对A型肉毒毒素在整容使容貌美丽外科中应用的主要顺应证及禁忌证初步总结如下。
1.主要的顺应证：⑴眼皮转筋［5］；⑵转筋性斜颈［6,7］；⑶面部皱纹［4,810］ ；⑷颈阔肌束带［11,12］；(5)眉毛下垂、上抬或不合错误称［4,8］；⑹下眼皮肥厚［4］；(7)纯真性咬肌肥大 ［13,14］，双胫前肌肥大［2］；⑻耳颞神经综合征（腮腺切除术后）［15］；⑼ 面神经异常再生（Bell麻痹之后）导致的面部畸形［4］；⑽匡助治疗［8］，即用于激光除皱术、软社团填充术的匡助治疗。当使用Botox治疗面部转筋性疾病时,发现患者面部皱纹（注射Botox的部位）明显减缓。例如，注射Botox到眉内侧治疗眼皮转筋的同时可以消除眉间纹。随即，Botox被乐成地运用于治疗额横纹、鼻背部皱纹及鱼尾纹。此刻，逐渐应用到中底下部,包孕下眼皮皱纹、鼻唇沟动力性皱褶及口周皱纹等。
2.主要的禁忌证：重症肌无力、LambertEaton综合征等疾病，因为存在紧张的神经肌肉传递障碍，不能使用Botox制剂。Botox的作用可被金鸡纳霜、氨基糖甙类抗菌素以及环胞霉素等加重神经肌肉接头传递障碍的药物所增强,故对正在使用以上药物的患者应谨慎应用。迄今截止，尚不清晰该药是不是会影响胎儿，或随奶水排泄影响乳儿，以是妊娠期和哺乳期的妇女禁忌使用；注射部位感染是Botox治疗的禁忌证；既往有肉毒中毒史的患者，其体内具有肉毒毒素抗体，故注射Botox疗效欠安［4］。
五、方法与疗效
A型肉毒毒素主要由中、美、英3国生产。美国的商物品名称为Botox,Schantz在1975年制的A型肉毒毒素一直被使用到1997年,1997年后启用商品Botox（Allergan,Irvine, CA）［16］，100 U/支；英国的商物品名称为Dysport,500 U/支；我国的商物品名称为肉毒毒素A(BTXA),40～150 U/支。各商品效价关系,1 U Botox等于4 U Dysport或1 U BTXA。人的总称Botox的中毒剂量约30 U/kg，治疗剂量远低于此值，因此不会导致中毒症状。Botox注射治疗的方针是：调节肌肉的张力，使之到达既能连结没事了功能，又能切合美学原则的效果。
Botox须生存在-5℃~-20℃的环境中，使用和操作过程中尽可能连结低温环境，以减少Botox有生命的物质学活性的丧失［8］。一般用生理盐水2~4 ml稀释至2.5~5.0 U/0.1ml，Fagien等［4］建议用18G针头（减少对Botox的物理损伤）将稀释液吸入1ml注射器内备用，注射时换用30G针头。一般不需要局部麻醉，乙醇消毒注射部位肉皮儿，俟乙醇挥发后，再行注射。治疗前需要明确患者但愿到达的效果，并进一步熟悉注射部位的解剖关系。
不同顺应证所使用的Botox剂量和注射方法有明显差别。头面部一般接纳多点注射，单点注射剂量2.5~5 U/0.1 ml为安全、有用的剂量和浓度（单点注射>5 U/0.1ml时,麻痹效果不增长,反而因较多的临近肌肉受累,导致副作用增多，单点注射<2.5 U/0.1ml时，麻痹效果差）［8］。四体肌肉则倾向于集中在肌腹中央注射,单点注射剂量较大。多数患者从注射到起效的暗藏期为3~7 d,疗效连续3~六个月。有用率45 ％~99 ％,重复注射疗效可连续10年以上,没有明显的不良影响［7］。为减少产生抗体的可能，应制止短期内大量应用Botox［2,8］。各顺应证的具体治疗方法及疗效分述如下。
1.单/双侧眼皮转筋：注射点选择为患侧上下睑的内1/三、外1/3距睑缘2~3 mm处的皮下，以及距外眦5 mm的颞侧眼轮匝肌，部门患者可在眉弓表里侧各增长一个点，共注射5~7个点，每一点注射0.1~0.2 ml（2.5 U/0.1 ml），双侧眼皮转筋者的注射点与单侧不异，每一人每一次总剂量＜55 U，一个月内总剂量＜200 U［7］，80 %~99 %有明显的临床改善。
2.转筋性斜颈：注射部位为胸锁乳突肌（3点），斜方肌上部（5点），头夹肌和后颈深肌（4点），根据各自转筋特点每一次选择3~4块肌肉，注射最好在肌电图监视检测下进行。每一点注射量较大（7.5~10 U），注射后7～10 d起效，效果欠安，1周后个别注射点增补2.5~5.0 U，有用率为50 %～90 %。其陪同症状如震颤、肌痛也可以得到缓解［2,7］。
3.面部皱纹：Botox用于治疗动力性皱纹，如额横纹、眉间纹及鼻背部横纹等。使用A型肉毒毒素除皱前，必须充分理解和掌握面部肌肉和周围软社团的解剖关系及功能特点［8,17］。⑴额横纹：额肌收缩产生额横纹，适当使额肌肌张力减弱,在消除额部皱纹的同时保留眉的上抬功能。一般根据皱纹分布选择注射点，最低点距双眉上缘至少1 cm，皮下注射及肌内注射效果均可，单点注射2.5~5 U/0.1ml。⑵眉间纹及鼻背部横纹：皱眉肌向下内侧牵拉产生垂直标的目的的眉间纹,降眉肌向下牵拉眉峰产生横行的鼻背部皱纹，皱眉肌位置较深，需将Botox直接注射到其肌腹才能阐扬作用，降眉肌较表浅，皮下注射即可，两侧的皱眉肌分别注射2点，降眉肌所在的皮下注射1点，单点注射2.5~5 U/0.1ml，3~7 d后眉间纹及鼻背部横纹明显减缓。⑶鱼尾纹：眼轮匝肌环绕在睑板和眶隔前方,其眶部过分收缩引起外眦部放射状皱纹，将Botox注射到外眦眼轮匝肌所在的皮下（注射范围节制在眉下区域和鱼尾纹所在的三角学区域），单点注射2.5~5 U/0.1ml，根据鱼尾纹的数量和深度，确定注射的点数，每一侧的注射总量在15~50 U之间，3~5 d到达最佳效果，维持3~六个月，Guerrissi［9］在行“面部肉皮儿提紧术”或“睑成形术”时，直视下向眼轮匝肌内注射，剂量同皮下注射，12~24 h内到达最佳效果，作用可维持9~10个月。⑷下眼皮皱纹：Flynn等［10］向每一侧下眼皮皮下注射2 U的Botox以治疗下睑皱纹（注射点位于瞳孔中线，距眉毛缘3 mm），有用率86 ％。(5)鼻唇沟动力性皱褶［4，8］：颧大肌在失笑时牵动口角向上外后方，颧小肌的作用是提上唇,并和颧大肌一起产活泼力性鼻唇沟，应用低浓度Botox（2.5 U/0.1ml）注射在颧大肌起始点（下睑眼轮匝肌下缘程度）， 可以减缓鼻唇沟的皱褶。⑹口周放射状皱纹：Fagien［8］应用低浓度Botox（1.25 U/0.05ml）治疗口周放射状皱纹,其中上唇唇红缘匀称注射4点（1.25 U/点），鄙人唇唇红缘1/3支解点处各注射1 U，可以获得较满意的效果。
4.颈阔肌束带：Kane［11］和Matarasso ［12］等分别使用Botox对颈阔肌束带患者进行了治疗,大部分数患者可以获得杰出的效果，肉皮儿败坏程度越轻,效果越显著。单点注射5 U/0.1ml，注射总量30~100 U。
5.眉毛下垂、上抬或不合错误称：眉毛的位置主要由额肌、皱眉肌及降眉肌决定。双侧眉毛下垂的患者，注射点选择为皱眉肌内和降眉肌所在的皮下。Andrew等［18］注射治疗后总有用率为62 ％，单侧眉毛下垂者可在患侧皱眉肌内注射［4］。单侧或双侧眉毛上抬的患者，可在患侧眉毛上方的额肌所在皮下选择注射点［8］，对于不合错误称的眉毛，主要是均衡拮抗肌的气力，使左右对称并切合美学要求。
6.下眼皮肥厚［4］：接纳低浓度Botox，直接注射鄙人眼皮肥大肌肉的肌腹或其所在的皮下社团中，可获得满意的效果。
7.纯真性咬肌肥大［13,14］：术前B超测量咬肌厚度，拍摄头颅正侧位Ｘ线片观察下巴角形态。双侧咬肌肥大患者可接纳50 U/1ml的Botox,两侧分别注射50 U。每一侧咬肌分两点注射,第1点位于咬肌膨隆最明显处,注射量为0.7 ml, 第2点选择在第1点的斜上方(距离1 cm以上)，注射量为0.3 ml。单侧肥大患者注射剂量可适当加大［14］，注射点同前。注射后第2周显效，咬肌收缩力减弱，注射后一个月观察到咬肌萎缩和面型的改变，治疗后3个月每一侧咬肌厚度较治疗前减小3~6 mm，肌容积减少作用长期（>六个月）。但是，对于以下巴角骨质增生为主的患者,不可能期待通过注射Botox使面型发生明显改变。
8.耳颞神经综合征（Frey syndrome）： Birch等［15］报道1例患者因腮腺多形性腺瘤行表浅腮腺切除术，术中损害到耳颞神经，从而引起耳颞神经综合征，第1次用Botox注射到患侧颊部(2.5 U/0.1ml，共0.3 ml)，3个月内与进餐涉及的颊部潮红及出汗等症状明显改善，第2次注射后，症状改善达1二个月。
9.Bell麻痹后鼻唇沟畸形：Fagien和Brandt［4］发现注射低浓度Botox到患侧眼轮匝肌内，可改善Bell麻痹之后面神经异常再生所导致的患侧鼻唇沟畸形。
0.匡助治疗［4,8］：对某些眉间垂直纹较深并已经形成明显凹陷的患者,最佳治疗方法是使用胶原卵白或其他软社团填充剂的同时, 局部注射低浓度Botox降低皱眉肌张力,以到达更完善更长期的疗效。部门的眼外眦部和唇周的皱纹经二氧化碳激光切削后很快再次发作者,术前或术中注射Botox可以产生较长期的除皱效果。对即将行眉毛晋升术的患者，术前在眼轮匝肌外眦部注射Botox,将有助于维持提眉状态。
六、并发症
治疗剂量的Botox临床应用十分安全,迄今未见紧张不良反映的报道。但是因为毒素向临近社团扩散,可造成局部反映和并发症，较常见的有［7,8,12,1921］：局部水肿和瘀斑，上睑下垂，眼皮闭合不全，眼眶脂肪疝，上唇下垂，鼻唇沟变浅，心情不自然，畏光流泪，视力模糊，头痛，额部紧绷感，临近部位皱纹加深，眉下垂，轻度下睑外翻以及暴露性角膜炎，吞咽困难，颈部不适等。这些个反映常在治疗后1~7 d出现,一般在1~6周后逐渐消退。
7、瞻望
Botox的应用可能向以下几个方面发展：⑴顺应证进一步扩大，Botox在保留肌肉没事了功能的条件下能有用降低肌张力或（和）肌力，减少肌容积。且Botox注射治疗简便易行，副作用小,可重复性强。因此，它将会被广泛的应用到相干的整容使容貌美丽领域中。⑵延长作用时间，瓜代使用不同型的毒素，或者同时混用几种不同型毒素,也可哄骗不同的受体或启动不同的酶反映以延长作用时间,也可到达减少免疫反映作用。⑶注射方法革新，疗效提高。例如，Guerrissi［9］在直视下向眼轮匝肌内注射Botox以消除鱼尾纹，注射后起效时间较通例方法快，维持时间明显延长。⑷与其他治疗方法有机结合，Botox注射治疗不可能纯粹取代传统手术,如肉皮儿激光换肤、软社团填充等治疗方法。但与它们结合应用时,可产生1+1＞2的综合效应。
咱们相信，随着药理研究和临床应用的深切,A型肉毒毒素在整容使容貌美丽外科领域将会得到更广泛的应用。参考文献
1Scott AB. Botulinum toxin injection into extraocular muscles as an alternative to strabismus surgery. Ophthalmology, 1980, 87：10441049.
2汤晓芙，万新华. A型肉毒毒素治疗局限性肌张力障碍与面肌转筋，中华神经外科杂志，1996,29：111114.
3Osako M, Keltner JL. Botulinum A toxin (Culinum) in ophthalmology. Surv Ophthalmol, 1991，36:2846.
4Fagien S, Brandt FS. Primary and adjunctive use of botulinum toxin type A (Botox) in facial aesthetic surgery: beyond the glabella. Clin Plast Surg, 2001，28:127148.
5Alderson K, Holds ***, Anderson RL. Botulinum induced alteration of nervemuscle interactions in the human orbicularis oculi following treatment for blepharospasm. Neurology, 1991,41:18001805.
6Poungvarin N, Viriyavejakul A. Botulinum A toxin treatment in spasmodic torticollis: report of 56 patients. J Med Assoc Thai, 1994, 77:46470.
7张为西，梁秀龄，陈嵘,等.局部注射A型肉毒毒素治疗局限性或节段性肌张力障碍.实用整容使容貌美丽外科杂志，2000，11:236238.
8Fagien S. Botox for the treatment of dynamic and hyperkinetic facial lines and furrows: adjunctive use in facial aesthetic surgery. Plast Reconstr Surg, 1999, 103: 701713.
9Guerrissi JO. Intraoperative injection of botulinum toxin A into ovbicularis oculis muscle for the treatment of crow''s feet. Plast Reconstr Surg， 2000，105: 22192225.
10Flynn TC, Carruthers JA, Carruthers JA. BotulinumA toxin treatment of the lower eyelid improves infra orbital rhytides and widens the eye. Dermatol Surg， 2001，27:703708.
11Kane MA. Nonsurgical treatment of platysmal bands with injection of botulinum toxin A. Plast Reconstr Surg, 1999，103: 656663.
12Matarasso A，Matarasso SL, Brandt FS. Botulinum A exotoxin for the management of platysma bands. Plast Reconstr Surg, 1999，103: 645652.
13Moore AP, Wood GD. The medical management of masseteric hypertrophy with botulinum toxin type A. Br J Oral Maxill Fac Surg, 1994, 32: 2628.
14赵继志，杨佩英，刘文阁.A型肉毒毒素治疗咬肌肥大5例.中华医学使容貌美丽杂志，2000，6：6364.
15Birch JF， Varma SK， Narula AA. Botulinum toxoid in the management of gustatory sweating (Frey''s syndrome) after superficial parotidectomy, Br J Plast Surg, 1999，52: 230231.
16Blitzer A, Binder WJ. Current practices in the use of botulinum toxin A in the management of facial lines and wrinkles. Facial Plast Surg Clin North Am, 2001，9:395404.
17Carruthers J, Carruthers A. Botox use in the mid and lower face and neck. Semin Cutan Med Surg, 2001，20:8592.
18Andrews S, Frank M. Chemical Browlift. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1998, 124: 321323.
19Klein AW. Complications and adverse reactions with the use of botulinum toxin. Semin Cutan Med Surg, 2001, 20: 109120.
20Paloma V, Samper A. A complication with the aesthetic use of Botox: herniation of the orbital fat（Letter). Plast Reconstr Surg， 2001，107:1315.
21Matarasso SL, Matarasso A. Treatment guidelines for botulinum toxin type A for the periocular region and a report on partial upper lip ptosis following injections to the lateral canthal rhytids. Plast Reconstr Surg， 2001，108:208214.
一、历史概况
1946年，Schantz初次提纯结晶状的肉毒杆菌毒素。20世纪60年代后期,小儿眼科医生Scott假想通过肌肉麻痹的方法治疗斜视,后与Schantz合作开展肉毒毒素的临床研究工作，Scott［1］首先开始在志愿者体内注射Botox，治疗转筋性斜视，并获得成功。1979年底，Schantz制备的A型肉毒毒素通过了美国食品药品管理局（FDA）的认证，并于1989年正式批准为新药,用于治疗由肌肉张力障碍引起的斜视、眼皮转筋等疾病。20世纪90年代初A型肉毒毒素开始用于整容使容貌美丽外科。1993年，我国同类产品BTXA问世,国内应用也创立于1993年［2］。10年来，A型肉毒毒素在整容使容貌美丽外科领域中得到了广泛的运用。
二、理化性质和有生命的物质学特性
肉毒毒素是革兰染色阳性厌氧芽胞肉毒杆菌在繁殖过程中产生的一种外毒素,可分为8型(A、B、C1、C2、D、E、F、G)［3］, C 2属于细胞毒素,其他都是神经毒素。人的身体神经系统对A、B、E、F和G型敏感［4］，各型毒素（除C 2）均由1条单一的多肽链构成,相对于分子质量相近，约150 000。各型毒素的蛋白质序列之间有明显的同源性，但生化及电生理研究提醒各型毒素的效应和细胞内靶物不同［2］。其中A型肉毒毒素毒力强，稳定,便于生产，因而最早得到应用［4］。A型肉毒杆菌毒素的结晶是神经毒素和血凝素的复合体，相对于分子质量约90 000,血凝素维持毒素的形态和空间结构,使神经毒素连结稳定的毒力。其紫外线最大接收光谱为278nｍ。在酸性溶液中稳定,在中性或碱性溶液中可自发分离。
三、作用机制
A型肉毒毒素是一种嗜神经毒素。毒素结晶进入人的身体后，在红细胞作用下分离为神经毒素及血凝素，神经毒素在卵蛋白分解酶作用下，被割切为相对于分子质量约100 000的重链(H链)和50 000的轻链(L链), H链和L链由二硫键联结成为双链份子，形成3个主要功能区,即受体结合位点(H链羧基端)、通道形成区域(H链氨基端)和内在毒性部位(L链)， L链具有代表锌肽链内切酶特点的组氨酸基调［2］。A型肉毒毒素特异作用于周围胆碱能运动神经元的突触前神经膜,阻碍钙离子介导的刺激性及自发性乙酰胆碱的量子性释放，从而降低肌张力，缓解肌转筋。A型肉毒毒素不阻断神经兴奋的流传,神经和肌肉都没有兴奋性和传导性的损害，这类作用称为化学去神经作用。机体对抗化学去神经作用的主要体式格局为神经轴突芽生，这类再生行为可以部份解释毒素作用时间的有限性，临床作用一般维持3～六个月［4］。
四、顺应证和禁忌证
美国FDA 1979年开始许可Botox用于治疗12岁以上的斜视和眼皮转筋,随着研究深入,A型肉毒毒素被广泛应用于眼科、神经科、骨科以及整容使容貌美丽外科等多个领域。现对A型肉毒毒素在整容使容貌美丽外科中应用的主要顺应证及禁忌证初步总结如下。
1.主要的顺应证：⑴眼皮转筋［5］；⑵转筋性斜颈［6,7］；⑶面部皱纹［4,810］ ；⑷颈阔肌束带［11,12］；(5)眉毛下垂、上抬或不合错误称［4,8］；⑹下眼皮肥厚［4］；(7)纯真性咬肌肥大 ［13,14］，双胫前肌肥大［2］；⑻耳颞神经综合征（腮腺切除术后）［15］；⑼ 面神经异常再生（Bell麻痹之后）导致的面部畸形［4］；⑽匡助治疗［8］，即用于激光除皱术、软社团填充术的匡助治疗。当使用Botox治疗面部转筋性疾病时,发现患者面部皱纹（注射Botox的部位）明显减缓。例如，注射Botox到眉内侧治疗眼皮转筋的同时可以消除眉间纹。随即，Botox被乐成地运用于治疗额横纹、鼻背部皱纹及鱼尾纹。此刻，逐渐应用到中底下部,包孕下眼皮皱纹、鼻唇沟动力性皱褶及口周皱纹等。
2.主要的禁忌证：重症肌无力、LambertEaton综合征等疾病，因为存在紧张的神经肌肉传递障碍，不能使用Botox制剂。Botox的作用可被金鸡纳霜、氨基糖甙类抗菌素以及环胞霉素等加重神经肌肉接头传递障碍的药物所增强,故对正在使用以上药物的患者应谨慎应用。迄今截止，尚不清晰该药是不是会影响胎儿，或随奶水排泄影响乳儿，以是妊娠期和哺乳期的妇女禁忌使用；注射部位感染是Botox治疗的禁忌证；既往有肉毒中毒史的患者，其体内具有肉毒毒素抗体，故注射Botox疗效欠安［4］。
五、方法与疗效
A型肉毒毒素主要由中、美、英3国生产。美国的商物品名称为Botox,Schantz在1975年制的A型肉毒毒素一直被使用到1997年,1997年后启用商品Botox（Allergan,Irvine, CA）［16］，100 U/支；英国的商物品名称为Dysport,500 U/支；我国的商物品名称为肉毒毒素A(BTXA),40～150 U/支。各商品效价关系,1 U Botox等于4 U Dysport或1 U BTXA。人的总称Botox的中毒剂量约30 U/kg，治疗剂量远低于此值，因此不会导致中毒症状。Botox注射治疗的方针是：调节肌肉的张力，使之到达既能连结没事了功能，又能切合美学原则的效果。
Botox须生存在-5℃~-20℃的环境中，使用和操作过程中尽可能连结低温环境，以减少Botox有生命的物质学活性的丧失［8］。一般用生理盐水2~4 ml稀释至2.5~5.0 U/0.1ml，Fagien等［4］建议用18G针头（减少对Botox的物理损伤）将稀释液吸入1ml注射器内备用，注射时换用30G针头。一般不需要局部麻醉，乙醇消毒注射部位肉皮儿，俟乙醇挥发后，再行注射。治疗前需要明确患者但愿到达的效果，并进一步熟悉注射部位的解剖关系。
不同顺应证所使用的Botox剂量和注射方法有明显差别。头面部一般接纳多点注射，单点注射剂量2.5~5 U/0.1 ml为安全、有用的剂量和浓度（单点注射>5 U/0.1ml时,麻痹效果不增长,反而因较多的临近肌肉受累,导致副作用增多，单点注射<2.5 U/0.1ml时，麻痹效果差）［8］。四体肌肉则倾向于集中在肌腹中央注射,单点注射剂量较大。多数患者从注射到起效的暗藏期为3~7 d,疗效连续3~六个月。有用率45 ％~99 ％,重复注射疗效可连续10年以上,没有明显的不良影响［7］。为减少产生抗体的可能，应制止短期内大量应用Botox［2,8］。各顺应证的具体治疗方法及疗效分述如下。
1.单/双侧眼皮转筋：注射点选择为患侧上下睑的内1/三、外1/3距睑缘2~3 mm处的皮下，以及距外眦5 mm的颞侧眼轮匝肌，部门患者可在眉弓表里侧各增长一个点，共注射5~7个点，每一点注射0.1~0.2 ml（2.5 U/0.1 ml），双侧眼皮转筋者的注射点与单侧不异，每一人每一次总剂量＜55 U，一个月内总剂量＜200 U［7］，80 %~99 %有明显的临床改善。
2.转筋性斜颈：注射部位为胸锁乳突肌（3点），斜方肌上部（5点），头夹肌和后颈深肌（4点），根据各自转筋特点每一次选择3~4块肌肉，注射最好在肌电图监视检测下进行。每一点注射量较大（7.5~10 U），注射后7～10 d起效，效果欠安，1周后个别注射点增补2.5~5.0 U，有用率为50 %～90 %。其陪同症状如震颤、肌痛也可以得到缓解［2,7］。
3.面部皱纹：Botox用于治疗动力性皱纹，如额横纹、眉间纹及鼻背部横纹等。使用A型肉毒毒素除皱前，必须充分理解和掌握面部肌肉和周围软社团的解剖关系及功能特点［8,17］。⑴额横纹：额肌收缩产生额横纹，适当使额肌肌张力减弱,在消除额部皱纹的同时保留眉的上抬功能。一般根据皱纹分布选择注射点，最低点距双眉上缘至少1 cm，皮下注射及肌内注射效果均可，单点注射2.5~5 U/0.1ml。⑵眉间纹及鼻背部横纹：皱眉肌向下内侧牵拉产生垂直标的目的的眉间纹,降眉肌向下牵拉眉峰产生横行的鼻背部皱纹，皱眉肌位置较深，需将Botox直接注射到其肌腹才能阐扬作用，降眉肌较表浅，皮下注射即可，两侧的皱眉肌分别注射2点，降眉肌所在的皮下注射1点，单点注射2.5~5 U/0.1ml，3~7 d后眉间纹及鼻背部横纹明显减缓。⑶鱼尾纹：眼轮匝肌环绕在睑板和眶隔前方,其眶部过分收缩引起外眦部放射状皱纹，将Botox注射到外眦眼轮匝肌所在的皮下（注射范围节制在眉下区域和鱼尾纹所在的三角学区域），单点注射2.5~5 U/0.1ml，根据鱼尾纹的数量和深度，确定注射的点数，每一侧的注射总量在15~50 U之间，3~5 d到达最佳效果，维持3~六个月，Guerrissi［9］在行“面部肉皮儿提紧术”或“睑成形术”时，直视下向眼轮匝肌内注射，剂量同皮下注射，12~24 h内到达最佳效果，作用可维持9~10个月。⑷下眼皮皱纹：Flynn等［10］向每一侧下眼皮皮下注射2 U的Botox以治疗下睑皱纹（注射点位于瞳孔中线，距眉毛缘3 mm），有用率86 ％。(5)鼻唇沟动力性皱褶［4，8］：颧大肌在失笑时牵动口角向上外后方，颧小肌的作用是提上唇,并和颧大肌一起产活泼力性鼻唇沟，应用低浓度Botox（2.5 U/0.1ml）注射在颧大肌起始点（下睑眼轮匝肌下缘程度）， 可以减缓鼻唇沟的皱褶。⑹口周放射状皱纹：Fagien［8］应用低浓度Botox（1.25 U/0.05ml）治疗口周放射状皱纹,其中上唇唇红缘匀称注射4点（1.25 U/点），鄙人唇唇红缘1/3支解点处各注射1 U，可以获得较满意的效果。
4.颈阔肌束带：Kane［11］和Matarasso ［12］等分别使用Botox对颈阔肌束带患者进行了治疗,大部分数患者可以获得杰出的效果，肉皮儿败坏程度越轻,效果越显著。单点注射5 U/0.1ml，注射总量30~100 U。
5.眉毛下垂、上抬或不合错误称：眉毛的位置主要由额肌、皱眉肌及降眉肌决定。双侧眉毛下垂的患者，注射点选择为皱眉肌内和降眉肌所在的皮下。Andrew等［18］注射治疗后总有用率为62 ％，单侧眉毛下垂者可在患侧皱眉肌内注射［4］。单侧或双侧眉毛上抬的患者，可在患侧眉毛上方的额肌所在皮下选择注射点［8］，对于不合错误称的眉毛，主要是均衡拮抗肌的气力，使左右对称并切合美学要求。
6.下眼皮肥厚［4］：接纳低浓度Botox，直接注射鄙人眼皮肥大肌肉的肌腹或其所在的皮下社团中，可获得满意的效果。
7.纯真性咬肌肥大［13,14］：术前B超测量咬肌厚度，拍摄头颅正侧位Ｘ线片观察下巴角形态。双侧咬肌肥大患者可接纳50 U/1ml的Botox,两侧分别注射50 U。每一侧咬肌分两点注射,第1点位于咬肌膨隆最明显处,注射量为0.7 ml, 第2点选择在第1点的斜上方(距离1 cm以上)，注射量为0.3 ml。单侧肥大患者注射剂量可适当加大［14］，注射点同前。注射后第2周显效，咬肌收缩力减弱，注射后一个月观察到咬肌萎缩和面型的改变，治疗后3个月每一侧咬肌厚度较治疗前减小3~6 mm，肌容积减少作用长期（>六个月）。但是，对于以下巴角骨质增生为主的患者,不可能期待通过注射Botox使面型发生明显改变。
8.耳颞神经综合征（Frey syndrome）： Birch等［15］报道1例患者因腮腺多形性腺瘤行表浅腮腺切除术，术中损害到耳颞神经，从而引起耳颞神经综合征，第1次用Botox注射到患侧颊部(2.5 U/0.1ml，共0.3 ml)，3个月内与进餐涉及的颊部潮红及出汗等症状明显改善，第2次注射后，症状改善达1二个月。
9.Bell麻痹后鼻唇沟畸形：Fagien和Brandt［4］发现注射低浓度Botox到患侧眼轮匝肌内，可改善Bell麻痹之后面神经异常再生所导致的患侧鼻唇沟畸形。
0.匡助治疗［4,8］：对某些眉间垂直纹较深并已经形成明显凹陷的患者,最佳治疗方法是使用胶原卵白或其他软社团填充剂的同时, 局部注射低浓度Botox降低皱眉肌张力,以到达更完善更长期的疗效。部门的眼外眦部和唇周的皱纹经二氧化碳激光切削后很快再次发作者,术前或术中注射Botox可以产生较长期的除皱效果。对即将行眉毛晋升术的患者，术前在眼轮匝肌外眦部注射Botox,将有助于维持提眉状态。
六、并发症
治疗剂量的Botox临床应用十分安全,迄今未见紧张不良反映的报道。但是因为毒素向临近社团扩散,可造成局部反映和并发症，较常见的有［7,8,12,1921］：局部水肿和瘀斑，上睑下垂，眼皮闭合不全，眼眶脂肪疝，上唇下垂，鼻唇沟变浅，心情不自然，畏光流泪，视力模糊，头痛，额部紧绷感，临近部位皱纹加深，眉下垂，轻度下睑外翻以及暴露性角膜炎，吞咽困难，颈部不适等。这些个反映常在治疗后1~7 d出现,一般在1~6周后逐渐消退。
7、瞻望
Botox的应用可能向以下几个方面发展：⑴顺应证进一步扩大，Botox在保留肌肉没事了功能的条件下能有用降低肌张力或（和）肌力，减少肌容积。且Botox注射治疗简便易行，副作用小,可重复性强。因此，它将会被广泛的应用到相干的整容使容貌美丽领域中。⑵延长作用时间，瓜代使用不同型的毒素，或者同时混用几种不同型毒素,也可哄骗不同的受体或启动不同的酶反映以延长作用时间,也可到达减少免疫反映作用。⑶注射方法革新，疗效提高。例如，Guerrissi［9］在直视下向眼轮匝肌内注射Botox以消除鱼尾纹，注射后起效时间较通例方法快，维持时间明显延长。⑷与其他治疗方法有机结合，Botox注射治疗不可能纯粹取代传统手术,如肉皮儿激光换肤、软社团填充等治疗方法。但与它们结合应用时,可产生1+1＞2的综合效应。
咱们相信，随着药理研究和临床应用的深切,A型肉毒毒素在整容使容貌美丽外科领域将会得到更广泛的应用。参考文献
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2汤晓芙，万新华. A型肉毒毒素治疗局限性肌张力障碍与面肌转筋，中华神经外科杂志，1996,29：111114.
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4Fagien S, Brandt FS. Primary and adjunctive use of botulinum toxin type A (Botox) in facial aesthetic surgery: beyond the glabella. Clin Plast Surg, 2001，28:127148.
5Alderson K, Holds ***, Anderson RL. Botulinum induced alteration of nervemuscle interactions in the human orbicularis oculi following treatment for blepharospasm. Neurology, 1991,41:18001805.
6Poungvarin N, Viriyavejakul A. Botulinum A toxin treatment in spasmodic torticollis: report of 56 patients. J Med Assoc Thai, 1994, 77:46470.
7张为西，梁秀龄，陈嵘,等.局部注射A型肉毒毒素治疗局限性或节段性肌张力障碍.实用整容使容貌美丽外科杂志，2000，11:236238.
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10Flynn TC, Carruthers JA, Carruthers JA. BotulinumA toxin treatment of the lower eyelid improves infra orbital rhytides and widens the eye. Dermatol Surg， 2001，27:703708.
11Kane MA. Nonsurgical treatment of platysmal bands with injection of botulinum toxin A. Plast Reconstr Surg, 1999，103: 656663.
12Matarasso A，Matarasso SL, Brandt FS. Botulinum A exotoxin for the management of platysma bands. Plast Reconstr Surg, 1999，103: 645652.
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14赵继志，杨佩英，刘文阁.A型肉毒毒素治疗咬肌肥大5例.中华医学使容貌美丽杂志，2000，6：6364.
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