“我的养老，我作主”                                                                            

              调查问卷  （回答问题的朋友，留下联系方式与地址，我们将免费给您邮寄新一期的《老派》杂志。）                                              

 

您的回答将与您今后的养老生活息息相关，请认真填写哟！说出您的想法，未来由您掌握！                                                                                   

Q1   您希望以后的养老方式是_____                                                                       

A.    在家里与儿孙同住       B.在家里，但不与儿孙同住 C.几个朋友同住    D.上普通养老院    E.上高档养老院    F.其它，请注明_____                                    

Q2   如果选择上养老院，您希望是_____                                                                       

A.    长期居住在养老院       B.每年定期居住    C.想去时就去，不想住时就回来       D.把养老院当作疗养所       E.其它，请注明_____                                           

Q3   对于养老院，您希望它是______                                                                            

A.    在风景和气候都宜人的地方       B.离子女近一些    C.在老家       D.离朋友近一些    E.其它，请注明_____                                           

Q4   在养老院的规模方面，您希望它是_______                                                                          

A.    同类人聚集的地方，100人左右 B.同类人聚集的地方，100-300人左右      C.各种人都有，规模在500-1000人左右   D.上万人的养老社区       E.其它，请注明_____                                           

Q5   在居住方面，您希望是______                                                                         

A.    一家一个单元，设施齐全，可自己做饭    一人一个单间，设施齐全，但吃饭统一安排    有两人间、三人间供选择，设施齐全，吃饭统一安排              E.其它，请注明_____                                           

Q6   如果选择上养老院，您愿意何时去住？                                                                         

A.    自己不能动了，再去住       B.退休后，即去住 C.自己独自一人后       D.有好的地方，则随时去住       E.其它，请注明_____    

Q7   您最希望养老院的名字是：                                  

A.    生活公馆       B.敬老院 C.疗养院       D.老人中心    E.老年公寓    F.其它，请注明_____

Q8   您想从养老院得到什么服务：                               

A.    陪伴，聊天    B.集体活动    C.医护、保健服务       D.扩大交流和交友范围       E.其它，请注明_____ 

Q9   您可以接受的养老院的价格：                               

A.    1000-2000元/月    B.2000-3000元/月 C.3000-4000元/月 D.4000-5000元/月 E.5000元以上      

Q10 您愿意的支付方式是______                                  

A.    支付现金       B.用工资抵    C.用自己的不动产抵    D.用自己的保单或其它有价证券抵    E.其它，请注明_____ 

       您是一位：（请在以下项前画勾）                                

       男士       女士       年龄：                 

       知识分子       律师/会计/其它专业人士     工程师    工人       其它，请注明_____