【关键词】  妊娠期；糖尿病；诊断

　　Reasons and Diagnosis of Gestational Diabetes Mellitus

　　ZOU Hongxia,YAN Kun

　　Maternal and Child Health Hospital of Shaanxi Province,Xi’an,Shaanxi 710003,China
       
　　Key words:Gestation;Diabetes mellitus;Diagnosis

　　妊娠期糖尿病（GDM）指妊娠期发生或首次发现的同程度的葡萄糖耐量异常,若发生在妊娠早期有可能葡萄糖耐量异常在妊娠前就已经存在。其发病率在过去20年显著升高，已从1%上升至14%左右，这与调查人群和采用的诊断方法有关，我国估计发病率约5%。GDM威胁着孕妇、胎儿和新生儿的健康,易导致巨大儿、羊水过多、妊娠高血压疾病和新生儿并发症等，应引起临床医生的重视。

1　GDM的病因

　　GDM的病因至今尚不清楚,胰岛素抵抗和胰岛β细胞分泌降低被认为是GDM发病的重要环节，这与孕期胎盘生乳素、催乳素、糖皮质激素及孕激素等拮抗胰岛素激素水平的升高有关。近年来研究发现GDM的发生可能还与一些炎症因子、脂肪因子等有关。

1.1　胰岛素抵抗（IR） 

　　IR是指正常浓度胰岛素的生理效应低于正常,为了调节血糖在正常水平,机体代偿性分泌过多胰岛素,造成高胰岛素血症。当B细胞功能无力维持高胰岛素状态时即出现血糖升高，从而发生糖尿病。生理性IR在孕24周～28周作用快速增强，孕32周～34周达高峰，有助于胎儿的营养供应生长发育，分娩后逐渐消失。大多GDM患者在产后6周～12周血糖可恢复正常，但部分患者最终发展为永久性糖尿病。Catalano等［1］应用静脉葡萄糖耐量试验(IVGTT)及微小模型法对两组GDM患者的进行研究发现GDM患者存在更严重的IR。传统认为孕期IR的发生与各种胎盘激素有关，近年来研究提示GDM的发生可能是由于胰岛素受体后信号传导障碍造成的。Saad等［2］研究发现妊娠20 d小鼠肝脏和肌肉中胰岛素受体的浓度无统计学差异，而胰岛素介导的受体自身磷酸化、胰岛素受体底物1蛋白水平、胰岛素受体底物1磷酸化水平、胰岛素介导的胰岛素受体底物1水平与磷酯酰肌醇3激酶(PI3激酶)活性都明显下降，提示胰岛素受体后信号传导受阻可能是妊娠期IR发生的机制。

1.2　基因异常

1.2.1　HLA Ⅱ类基因 

　　HLA即人类主要组织相容性复合体(MHC)，是启动和参与机体特异性免疫识别、免疫应答的成分之一，分为HLA Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ类基因。国内外多位学者对HLA Ⅱ类基因与GDM的相关性进行了研究，认为GDM与T1DM及T2DM一样也存在着遗传异质性。不同国家、不同地区的GDM与不同的HLA Ⅱ类易感基因、保护基因有关；HLAⅡ类基因可能使患者易感性增加，但不是决定遗传特性的首要因素；GDM、T2DM与HLA Ⅱ类基因相关性的共性可能提示GDM在远期发展为T2DM［3］。

1.2.2　磺脲类受体1(SUR1)基因 

　　芬兰对GDM和T2DM患者胰岛素分泌的研究中发现SUR1基因结合核苷酸折叠区有改变，从而提示引起GDM或T2DM的功能改变可能位于SUR1基因附近的位点［4］。

1.2.3　其他基因 

　　Lao等回顾性调查3 320名中国香港地区产妇，在α地中海贫血基因携带者中GDM的发生率为62.0%，与同期年龄和产次匹配的对照组(147%)相比高4倍，多元回归分析显示α地中海贫血基因携带是诊断GDM的重要因素(OR=11.74,95%CI6.37 21.63)［5］。2000年新加坡国立大学对137例GDM和292例正常妊娠孕妇进行研究，提示线粒体DNA突变可能与GDM有关［6］。

1.3　细胞因子

1.3.1　C反应蛋白(CRP) 

　　CRP是一种急时相蛋白，当人体处于感染、外伤、炎症病变时CRP急剧上升，是反映炎症的非特异性的敏感指标。GDM与CRP的相关性的研究也有报道。Myles等对孕早期2 251例孕妇进行的CRP与GDM关系的前瞻性研究结果发现，孕早期CRP水平显著升高的孕妇随后发展成GDM的相对危险度是对照组的3.2倍，发展成GDM的妇女与对照组相比CRP水平显著升高［7］，此研究说明炎症反应在妊娠早期就已经建立，高水平的CRP与GDM相关。

1.3.2　白介素 

　　IL1、IL6和IL8均参与机体的炎症反应，同时IL1和IL6还是调节能量代谢平衡的重要因子，可以通过控制凋亡而调节脂肪和肌肉组织的总量。他们除了由免疫活性细胞产生之外，脂肪和肌肉细胞也分泌产生，在免疫和炎症反应中发挥重要的作用。Winzer等［8］对89例GDM和19例NGT妇女在分娩后3个月～12个月测定血浆CRP、PAI、IL6等炎性因子，结果发现GDM组显著高于对照组，因此推测IL6可能参与了GDM的发生。在糖尿病早期，IL6分泌增加促进胰岛素的分泌，导致高胰岛素血症，而当IL6增加到一定程度则抑制胰岛素分泌，并且损害胰岛B细胞，进一步加重糖尿病。

1.3.3　肿瘤坏死因子(TNFα) 

　　TNFα是具有多种生物学活性的细胞因子，除了由激活的巨噬细胞产生，脂肪细胞及肌肉组织也能分泌，它与细胞表面的受体结合后影响胰岛素受体磷酸化和激酶活性水平，干扰胰岛素受体后信号传导，抑制脂肪细胞摄取葡萄糖，从而导致血糖血脂代谢异常。妊娠时胎盘分泌大量的TNFα，可以减弱胰岛素信号导致胰岛素敏感性下降，当其表达异常时将诱发一系列妊娠相关疾病。Rabheim等研究表明GDM孕妇血清TNFα水平比正常孕妇升高显著［9］。TNFα是导致胰岛素抵抗的主要因素之一［10，11］。TNFα致胰岛素抵抗的机制可能是通过其促进脂肪分解,引起游离脂肪酸水平增高，同时TNFα抑制肌肉组织胰岛素受体的酪氨酸激酶活性以及抑制胰岛素受体的丝氨酸磷酸化和GLUT4的表达；可改变胰岛素受体的催化活性，造成脂肪细胞的胰岛素受体在胰岛素刺激下其自体酪氨酸磷酸化能力降低；一定剂量的TNFα可降低胰岛素受体的数目和对胰岛素的亲和力；TNFα可使糖皮质激素和肾上腺素水平升高，通过间接作用导致胰岛素抵抗。诸多研究表明TNFα与GDM的发生、发展关系密切。

1.3.4　脂联素 

　　脂联素(adiponectin)是近年发现的一种脂肪细胞分泌的特异性血浆激素蛋白,它不仅与肥胖、2型糖尿病、胰岛素抵抗有一定相关性,而且在炎症和免疫反应中发挥重要的负调控作用。Yanauehi等［12］的研究表明,生理剂量的脂联素能促进肝及肌肉细胞脂肪酸的燃烧和能耗，从而降低细胞内甘油三酯(TG)水平，改善肥胖鼠与2型糖尿病患者的高脂血症及胰岛素抵抗。Mallamuei等［13］的研究表明，静脉注射脂联素可降低肝脏磷酸烯醇式丙酮酸羧化酶和葡萄糖6磷酸酶的mRNA表达，故脂联素的增加可抑制肝糖生成酶的表达，减少内源性糖的生成。Williams等［14］认为，GDM母体早孕时血清脂联素浓度明显低于NGT，且脂联素浓度每降低1 μg/ml发生妊娠期糖尿病的概率增加20%。

1.4　其他因素

1.4.1　乙型

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