关键词：糖尿病    高血糖    胰岛素    低血糖    磺脲类
    2009年10月18-22日，第20届国际糖尿病联盟（IDF）年会在加拿大蒙特利尔召开，来自全球1.2万余名专家学者聚集于此，分享了糖尿病领域的基础与临床研究成果，为优化诊疗策略出谋划策。值得一提的是，此次会议举办地是“胰岛素之父”班廷的故乡，不禁令人回想起胰岛素的诞生与发展历程，并对如何更好地应用这一里程碑性的治疗手段进行深入思索。
1  回顾·胰岛素发展简史 
    “胰岛素（insulin）”一词源于拉丁语“岛（island）”。在胰岛素问世之前的三千多年里，被诊断糖尿病就意味着不断消瘦直至死亡。1921年，加拿大医师Banting等从胰岛中成功提取出这种多肽激素，并于次年将其成功应用于第一例糖尿病患者。1923年，Banting等因此获得诺贝尔生理学或医学奖。同年，胰岛素开始广泛应用于糖尿病治疗。此后的86年，“胰岛素虽然不能治愈糖尿病，但却持续不断地挽救着人类数百万生命。” 
    胰岛素问世以来，其剂型、浓度、来源、纯度及给药途径不断推陈出新，为糖尿病患者带来了更多选择与获益。1936年，首个长效胰岛素——精蛋白锌胰岛素（PZI）问世。1946年，中效低精蛋白胰岛素（NPH）问世。1965年，中国学者首次人工合成了具有全部生物活性的结晶牛胰岛素。1996年，FDA批准首个重组人胰岛素类似物上市。2004年，首个长效重组人胰岛素类似物——甘精胰岛素获准上市，这些大事件无疑体现了人类对胰岛素孜孜不倦的探索脚步。
2  探索·基础胰岛素优化治疗策略 
    随着胰岛素的不断更新，越来越多的基础与临床研究已证实，应用中长效胰岛素可补充基础胰岛素分泌不足，从而更有效实现血糖控制。2009年，美国糖尿病学会/欧洲糖尿病研究学会（ADA/EASD）更新的2型糖尿病治疗管理共识指出，生活方式干预联合二甲双胍治疗仍无法血糖达标的患者，可考虑予以早期联合胰岛素或磺脲类治疗。糖化血红蛋白（HbA1c）＞8.5％或有高血糖继发症状的患者，推荐胰岛素治疗，一般使用基础胰岛素。甘精胰岛素作为首个可溶性长效胰岛素类似物，拥有完善的基础研究与临床证据。近期，甘精胰岛素相关研究频频发表于国际学术会议，从疗效、安全性、患者生活质量等方面对优化基础胰岛素治疗策略进行了全面探索。
3  探索1： 如何更有效控制血糖？ 
    血糖控制是衡量降糖疗效的客观指标。在本届IDF年会上发表了一项入选11个亚洲国家2679例2型糖尿病患者的FINE亚洲研究。这项观察性研究的结果表明，初始甘精胰岛素治疗较NPH胰岛素和地特胰岛素的降糖作用更强，三组患者HbA1c分别较基线下降2.1％、1.9％和0.8％。无独有偶，英国THIN（健康改善系统）数据库的一项分析发现，起始甘精胰岛素治疗1年，患者HbA1c降低1.2％，而NPH和地特胰岛素分别降低0.9％和1.0％。 
    甘精胰岛素对亚洲及英国患者的疗效，在美国患者中也得到了验证。近期公布的一项美国回顾性研究，入选了2005-2008年期间接受甘精胰岛素（n=7511）或地特胰岛素（n=1481）治疗的2型糖尿病患者。入选患者均为胰岛素初治者，此前均接受口服降糖药治疗。两组患者HbA1c水平相近，但甘精胰岛素组患者的既往住院率、急诊率及有病史记录的低血糖发生率显著高于地特胰岛素组，且该组患者的全因及糖尿病相关治疗费用也较高，而后者的全因及糖尿病相关处方费用较高。治疗1年后，甘精胰岛素组患者校正后（年龄、性别、低血糖、基线HbA1c等）的平均HbA1c显著低于地特胰岛素组（7.8％对8.1％，P=0.023），排除患者基线时入院情况的影响后，仍能得到相同结论（8.2％对8.7％，P=0.038），且两组低血糖发生率无显著差异。 
    上述研究结果与博拉（Borah）近期发表在《临床治疗学》（Clin Ther）杂志上的分析相似，后者也发现甘精胰岛素较地特胰岛素控制血糖的效果更佳（进一步降低HbA1c达0.4％）。
4  探索2：如何更节省胰岛素用量？ 
    在降糖疗效相同的情况下，胰岛素用量节省表明药物疗效剂量比较高，有益于减少药物用量及与之相关的不良反应。美国一项荟萃分析入选2000- 2008年期间符合要求的23项随机对照临床试验，其中20项研究应用了甘精胰岛素（剂量为每日1次），3项研究应用了地特胰岛素（剂量为每日1~2次）。患者经胰岛素类似物治疗大于24周后（2项研究除外），两组HbA1c均降低1.4％，但甘精胰岛素组与地特胰岛素组的每日胰岛素用量有显著差异，研究终点时分别为23~68 U及37~78 U。此外，甘精胰岛素组的最终用量及HbA1c每下降1％所需用量均显著小

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