关键词：专家共识
卒中防治营养治疗 吞咽障碍
编者按：近年来，我国对卒中的防治从宏观策略到具体思路和模式正在走向国际化。但是临床医生在卒中整体治疗的管理中往往会忽略营养状态，对患者施行营养治疗的必要性缺乏足够的认识，更缺乏有关卒中患者营养状况的多中心研究及相关数据。为统一和规范卒中治疗中营养管理的认识，中华内科杂志组织全国神经和营养学科专家共同制定了卒中患者营养管理的专家共识，以期进一步规范卒中治疗。
卒中的发生和转归是多因素的，卒中后脑损害的恢复是建立在人体内环境稳定的基础上，其中机体营养状态直接影响卒中的转归。一些欧美国家所颁布的卒中管理指南和专家共识都推荐对所有卒中患者进行营养基线评定并采取措施纠正或改善卒中患者的营养障碍[1-2]。为了统一和规范卒中与营养管理的认识，关注卒中患者的营养管理，神经和营养专家提出了营养治疗的实施方法，呼吁建立营养评估和干预的体系，培训营养管理人员，确保对卒中患者营养的评估、治疗、检测、跟踪采访以及处理与饮食相关的吞咽障碍。
一、卒中营养支持的证据
大型多中心随机对照FOOD试验【3-5】对卒中患者基线营养状况与卒中结局间的关系进行了调查，发现3012例急性卒中患者中279例(9%)存在营养不良；与无营养不良者相比，其6个月病死率或严重残疾率[改良Rankin量表(mRS)评分=3～5]高(OR
2. 08,95% CI 1. 50～2.
88)，肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓及其他并发症亦显著增高。研究认为卒中合并营养不良是导致不良结局的独立危险因素。同时，试验不支持对营养状况良好且无吞咽障碍的卒中患者施行常规营养补充。管饲饮食可以降低吞咽障碍患者6个月的病死率以及不良转归的风险;卒中后2-3周内不能正常饮食者，接受鼻饲管途径喂养比采用经皮内窥镜胃造癣术的转归更好。澳大利亚和西班牙的前瞻性观察研究结果显示在卒中急性期，16%一35
%患者有营养不白并且与卒中的不良结局密切相关[6-7
]。美国的意向对919例康复期卒中患者的前瞻性、多中心队列研究也显示，在康复机构接受照料的中、重度卒中患者中，管饲营养支持可有效改善患者的营养状况以及运动和认知功能[8]。对42例患者的随机对照研究提示，营养状况恶化或存在营养不良风险的卒中患者给予口服营养添加剂，可以显著改善患者营养摄人和营养状况，并降低3个月病死率[9]。
二、卒中后营养风险和吞咽障碍的筛查与评估
目前对卒中患者还没有特异性的营养风险筛查系统，一般都是联合应用人体测量参数综合，包括:BMI,肤三头肌皮褶厚度(TSF)、上臂肌围(AMC)及实验室指标(如血红蛋白、总淋巴细胞计数、血清总蛋白、白蛋白、前白蛋白等)。如果这些指标低于特定人群的参考范围，就被认为存在营养风险或营养不良。2002年欧洲营养学会推荐营养风险筛查为住院患者营养风险筛查的首选工具，也被2006年中华医学会肠内肠外营养学会“肠内肠外营养临床指南(2006版)(草案)”所推荐[10]。
急性期卒中患者吞咽障碍发生率可达37%～78%
[11]。吞咽障碍会导致误吸和摄入减少，是卒中后发生营养不良的主要原因。目前电视透视吞咽评估(video
fluoroscopy swallowing study,
VFSS)被认为是评估吞咽障碍的金标准，但未被临床广泛应用。简便的床旁饮水吞咽试验是吞咽障碍有效的筛查方法[12]。
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(2009-11-13 20:59:40)