心房颤动（房颤）和充血性心力衰竭（心衰）曾被认为是两个新的流行病⁽¹⁾ 。由于有相似病因，加之互为因果^(2,3),因此两者易于同时存在。房颤首次诊断时，26%患者曾伴有或并存有心力衰竭，16%患者将来会发展为心衰;而心力衰竭首次诊断时，24%患者曾伴有或并存房颤，17%患者以后发展为房颤⁽⁴⁾ ，随着心功能NYHA分级增加，合并房颤的比例也显著增加。年龄每增加10岁，两者发病率均增加1倍^(5,6)，随着社会老龄化进程患者数量显著增加，仅仅其中一种疾病即可导致严重后果，两者同时存在预后更差，因此采取合理有效措施治疗合并心衰的房颤具有重要意义。经过近15年的发展，导管消融根治房颤已经取得了瞩目的成就，无论是阵发房颤或是慢性房颤在经验丰富的中心均达到了令人难以置信的高累计成功率，根治房颤成为现实。合并心衰的房颤预后更差，更需要采取积极有效的措施治疗，导管消融被作为重要选择，目的在于根治房颤、中止房颤对心衰的恶化作用，从而有助于改善患者预后，部分心衰可能以心动过速性心肌病和舒张功能不全性心衰为主，根治房颤后心衰可获得根治或显著改善。

    

     AFFIRM试验的一个亚组分析报道也显示了维持窦律的生存获益，维持窦性心律较房颤可以减少47%的死亡风险，而使用AAD及伴有的心衰分别增加死亡风险49%和54%，从而抵消了维持窦性心律的获益⁽⁷⁾。现在可以通过导管消融而不是应用AAD来维持窦性心律，这对于房颤合并心衰者十分重要，为房颤合并心衰者提供了独特的选择。

 

    2004年法国Haissaguerre医师⁽⁸⁾报道了58例充血性心衰合并房颤患者的导管射频消融治疗结果，并匹配一组年龄、性别和房颤类型相似的非心衰房颤作为对照组，术后经过平均12±7个月的随访，78%心衰组和84%的对照组患者仍维持窦性心律（其中各69%和71%的患者未使用抗心律失常药物），心衰组患者术后左室功能、运动耐量及生活质量明显改善。EF值较术前平均增加21±13%，短轴缩短率增加11±7%，p值皆＜0.001；术后左室内径在舒张期和收缩期分别减少6±6mm，p=0.03及8±7mm,p＜0.001。EF值明显增加不仅见于心率控制不佳无并存器质性心脏病者，也见于心率控制良好伴有共存器质性心脏病者。该研究最令人瞩目的心功能改善见于92%术前心率未良好控制且无并存器质性心脏病亚组患者，提示在该亚组中心动过速诱导的心肌病是心衰的主要病因。如此高的比例提示我们可能低估了房颤患者中心动过速性心肌病的发生率。心率控制良好且伴有心脏病的亚组患者包括一些严重的心脏疾病患者术后的心功能也有一定的提高，只不过相对幅度小一些而已，这说明维持窦律较药物心率控制有更多的血流动力学优势。这些结果说明了心房收缩和房室同步对总的心输出量的重要贡献，以及快的心室率在房颤诱发左室功能不全中的作用。

       

    近年心室再同步化治疗被证实能够改善心衰患者的症状，合并心衰的房颤患者消融阻断正常房室传导后心室再同步化起搏治疗既可以稳定心律、又能避免单纯右心室起搏对心功能的进一步损害，是否能够成为合并心衰房颤患者的选择而替代导管消融术呢？ 2008年新英格兰医学杂志上发表PABA-CHF试验的结果⁽⁹⁾，这个问题应该有清晰的答案.，该前瞻多中心随机试验主要是为了比较合并心衰房颤导管消融与房室结消融＋双室起搏的疗效，该研究比较了手术前后左室EF、6分钟步行距离及生活质量评分的变化，结果显示房颤导管消融组在左室EF值、6分钟步行距离和生活质量评分方面明显优于房室结消融＋双室起搏组。PABA-CHF试验证实房颤导管消融作为节律控制的一种形式，具有较高的成功率，较之最佳的心率控制策略“房室结消融＋双室起搏”能提供更好的形态学和功能改善。该研究还发现在房室结消融＋双室起搏组有较高比例的房颤发生了进展，从阵发性房颤进展至非阵发性房颤，而在房颤导管消融组即使仍有房颤，但房颤发生了退化，从非阵发性房颤退化为阵发性房颤。传统的看法认为非阵发性房颤可能从消融中获益不多，但与之相反，该研究发现非阵发性房颤获益更多。

 

    尽管房颤导管消融技术日臻完善，但是仍面临诸多挑战，慢性房颤和合并心衰使这项治疗更加具有挑战性。以下问题需加以重视：术前积极控制心衰，保证患者能够耐受导管消融过程，尤其是导管消融过程中较快速的盐水灌入（消融必须），术中和术后均应采取积极措施防治心衰；导管消融时更要兼顾左心房功能，例如消融部位要经过策划，避免消融后导致左心房激动延迟（见图1和图2）或左心耳电学隔离，这不利于左室充盈，尤其是对有左心室舒张功能障碍患者影响更大；对于合并心衰的慢性房颤即使导管消融术后短期恢复窦性心律，心功能也会显著改善，对再次导管消融术获得根治奠定良好的基础。

 

 

文章来源：www.365heart.com

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