关键词：2008南方会 第十届南方国际心血管病学术会议
筛查，顾名思义，就是从很多病人中挑出可能患有肾动脉狭窄的病人，意思是诊断。筛查的另一层意思就是肾动脉狭窄的诊断并不是非常容易的很容易误诊或漏诊，需要要诊断和鉴别诊断。筛查的最后一层意思是筛查只是发现肾动脉狭窄，并不意味着发现了狭窄就一定要治疗，有相当一部分病人是可以观察的。必须区别肾血管性高血压和没有症状的单纯肾动脉狭窄，需要处理的是有症状的肾动脉狭窄，而不是无症状的肾动脉狭窄。现在很多医生一看到狭窄就想置入支架，这是非常不应该的。但是又要提高警惕，肾动脉狭窄有逐渐加重的倾向，一旦出现症状往往已经到了晚期，到了尿毒症期。很多不明原因的肾功能衰竭都是从肾动脉狭窄而来。必须在病人发生不可逆的肾功能损害之前就诊断出肾动脉狭窄。肾动脉狭窄引起的高血压和原发性高血压临床症状没有什么区别，诊断主要依靠高度的警惕。根据统计学的原理，肾动脉狭窄的检出率与发病率有关。肾动脉狭窄的发病率，一般人群：0.1%，高血压患者：4%，高血压合并冠心病：10~20%，严重高血压：20~30%，严重高血压合并肾功能不全：30~40%，高血压合并周围血管病：44%。肾动脉超声多普勒是准确性比较高的诊断方法，最主要的优势是不需要昂贵的设备，费时不多，适合大规模的筛查。可以说，大多数的心脏内科医师虽然每天都在治疗高血压，但却忽视了肾血管性高血压。复习国内外的资料显示，肾动脉狭窄有关的高血压的发生率实际上高于我们设想的水平。根据统计，有意义的肾动脉狭窄在高血压患者中的发病率约为1%，如果以狭窄>50%统计，发病率会更高，可以达到36%。肾动脉狭窄的可以引起高血压是显而易见的。肾动脉狭窄在一段时间后会进展，或是加重，或是进展为完全闭塞。肾动脉狭窄不仅可以引起高血压，而且可以导致肾功能不全，肾动脉狭窄引起的突发性高血压可以引起肺水肿。一定要注意，有肾动脉狭窄不一定就有高血压，肾动脉狭窄一般要达到80%以上才会引起高血压。肾血管性高血压在心脏内科门诊并不少见，因此肾动脉狭窄是心脏内科医师经常做的周围血管介入治疗，心脏内科医师如何“捕获”肾动脉狭窄而不使患者在其他科室“乱窜”呢？这需要对肾动脉狭窄的高度警惕性。
1 肾动脉狭窄的诊断
1.1 症 状 肾动脉狭窄常常没有特异的症状，很容易误诊和漏诊，因此需要刻意地寻找也就是所谓的筛查。问题在于我们在诊断上有没有足够的警惕性，欲要正确诊断肾动脉狭窄一定要想到肾动脉狭窄的可能性。症状当然是第一重要的，人们不可能在茫茫大海中去寻找，我们必须先有一定的线索，也就是我们常说的嫌疑人。毫无危险因素的正常人去寻找肾动脉狭窄。那些是需要高度怀疑肾动脉狭窄的病人？首先是一般情况，过去肾动脉狭窄多发生于年轻女性，这是因为根据解放军总医院心内科的统计，2000年以前大多数的肾动脉狭窄是多半是大动脉炎。到了2000年以后大动脉炎已经不是主要的肾动脉狭窄的原因而变成了动脉粥样硬化是主要的原因，这种变化给我们留下了深刻的印象。我们可以比较有把握地说，年轻人多考虑大动脉炎或其他炎性的疾病，老年人多考虑动脉粥样硬化。
1.2 体格检查
肾动脉狭窄本身一般不会有明显的症状，症状多与肾动脉狭窄引起的高血压有关，如左心室肥厚，眼底动脉硬化，蛋白尿，浮肿等。翻开睑结膜就能大概判断有无贫血和贫血的程度。呼吸有尿味多半是尿毒症。体格检查非常重要，应该尤其注意四肢动脉的触诊，任何一支动脉搏动缺失对诊断都极有帮助。如股动脉搏动减弱或消失常提示主动脉缩窄，腹主动脉狭窄或闭塞，累及肾动脉的腹主动脉狭窄。在这种情况下测一个踝臂指数将是非常帮助，不仅对诊断而且对，而且对预后的评估也是很有帮助的。胸腹部的杂音非常不特异，但如果在背部，胸部，或腰部能闻及中晚期的收缩期杂音，常说明主动脉缩窄，腹主动脉狭窄或肾动脉狭窄，这些疾病与高血压密切相关，也是需要与肾动狭窄详细进行鉴别诊断的，决不是一个可有可无的检查步骤。我们如果能详细和有顺序地进行检查必将会有事半功倍的结果。特殊检查当然是非常重要的，但是体格检查简便易行，又何乐而不为呢？很多人认为临床查体已经过时了，有那么多先进的检查仪器查体有必要吗？诚然科学的发展使人们有了精密仪器，如超声，核磁共振，CT等，只要坐在办公室足不出户就可以得到检查报告。但是，任何仪器都比不上病史和望闻问切来得迅速和直接。苍白是贫血，暗黑的皮肤是尿毒症，红光满面是高血压和冠心病，尿味是尿毒症，主动脉第二音亢进是高血压，腹部或腰部杂音是肾动脉狭窄，无脉症是大动脉炎，左锁骨下动脉狭窄或闭塞，足背动脉搏动可以判断下肢动脉是否通畅。
肾动脉狭窄的临床诊断：在下述情况下进行肾动脉狭窄的检查属于一类适应症，年龄＜30岁，＞55岁；急进型高血压，顽固性高血压；恶性高血压；应用ACEI或血管紧张素受体阻断药后出现氮质血症或肾功能恶化；不明原因的肾萎缩，两肾的大小相差1.5cm；不明原因的突然肺水肿，尤其是伴有氮质血症。二类A适应症，不明原因的肾衰；二类B适应症，多支血管病变或周围血管病变行肾动脉造影，不明原因的心力衰竭或顽固的心绞痛。
1.3 实验室检查
1.3.1 常规检查 包括血常规，尿常规，大便常规和血生化检查。贫血常常是肾功能不全的表现要想到肾动脉狭窄的可能。肾动脉狭窄以致肾缺血坏死可以出现血尿，但并不是特异的表现。微量蛋白尿和尿肌酐的比值对诊断肾损害有帮助。血肌酐是最常用的判断肾功能的指标，肌酐清除率则更为准确。低血钾是继发性醛固酮增多症的表现。
1.3.2 影像学检查
⑴双功超声：目前认为是诊断肾动脉狭窄最准确最方便的方法，其主要指标有：肾动脉舒张末期血流速度大于150cm/s，收缩期肾动脉高峰流速大于18~200cm/s，肾动脉和主动脉血流速度比值3.5，上升时间大于0.07秒,加速指数小于300cm/s,肾阻力指数或肾节段阻力指数之差大于0.15。与造影比较，双功超声的敏感性高达84%~98%，特异性92%~99%。但是双功超声的准确性与个人的技术有很大的关系。此外，影响检查准确性的因素还有肥胖导致超声无法穿透，看不到副肾动脉，腹部气体等。肾脏双功超声还可以用来测量肾动脉阻力指数，指数的增高提示肾小动脉硬化或肾小球硬化。还可以判断肾动脉再血管化后的效果，如果肾阻力指数大于提示肾小动脉硬化，即使做了再血管化肾功能也难以恢复。
⑵肾图：注射同位素后行闪烁描记可以显示同位素的时间活性曲线，当有一侧肾动脉狭窄时由于血流量减少因此时间曲线的幅度降低，同时由于排泄减慢可见曲线显著延长。巯甲丙脯酸试验（Captopril test）是以肾动态显像和肾图对巯甲丙脯酸的反应来提高对单侧肾血管性高血压检出灵敏度和特异性的一种方法。原理 当肾动脉狭窄时，通过增强血管紧张素转换酶的作用，血管紧张素Ⅱ增多，使患侧肾小球输出小动脉收缩，保护性地维持GFR。巯甲丙脯酸试验是一种血管紧张素转化酶抑制药，服用后血管紧张素Ⅱ不能增多，使保护机制受抑，导致患侧GFR降低，而健侧无明显变化。方法 以常规肾动态显像为基础显像；口服巯甲丙脯酸25～50 mg 1小时后行药物负荷肾动态显像。两次影像及肾图结果进行比较作出判断。结果分析 比较服用巯甲丙脯酸前后二次肾动态显像及肾图。若服用巯甲丙脯酸后两侧对比异常明显增加，患肾从正常变为异常，从轻微异常变为明显异常，单侧肾动脉狭窄的可能性大。由于巯甲丙脯酸试验现的敏感性和特异性不高现在已经很少应用，基本是被否定的。
⑶血浆肾素—血管紧张素系统检查及肾素激发试验并不是诊断肾动脉狭窄所必需的，但是一些内分泌检查在某些情况下有时是非常有用的。肾动脉狭窄时肾素，血管紧张素和醛固酮明显增高，如果用速尿40mg并站立位2小时后血浆肾素，血管紧张素和醛固酮则更加明显地增高。
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