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申请人姓名_______________________________申请日期_____________________________
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性别________________出生日期____________________________民族__________________
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体重(Kg)__________________________身高(Cm)____________________________________
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身份证号码__________________________________教育程度__________________________ |
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职业______________________________失明前职业________________________________
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家庭住址___________________________________________________________________ |
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邮编___________住宅电话________________移动电话__________________________ |
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工作地址_____________________________________________________________________ |
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办公室电话_____________________电子邮箱地址____________________________ |
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紧急联系人姓名_________________联系电话_________________________________ |
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居住地址_______________________________________________ |
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个人情况填写:
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在现居住地生活了多久?___________________近期内是否打算搬家? □ 是 □ 否
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居住地附近主要十字路口的名字_____________________________________ |
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失明时年龄_________失明原因___________________________________________ |
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是否有继续深造学习的打算?____________________________________ |
| 婚姻状况: □ 已婚 □ 未婚 □ 离异 □ 丧偶
配偶姓名_______________ |
| 有无子女? □ 是 □ 否
子女年龄______________________________________ |
| 家里有____________人
家里有_____________个房间 |
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家庭成员_____________________________________________________ |
| 家里是否养宠物? □ 是 □ 否
宠物品种______________性别________年龄______ |
| 过往是否有犯罪史? □ 是 □ 否
若是,原因______________________________ |
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对所申请导盲犬的品种要求___________________________________________ |
| 是否参加过专为盲人提供的职业培训或康复训练? □ 是 □ 否 |
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若有,在何处参加过______________________________________________ |
| 是否进行过定向行走的训练? □ 是 □ 否
训练日期____________________ |
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训练组织名称_____________________________________指导员姓名____________________
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训练组织地址___________________________________________________________________
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邮编________________________电话_______________________________________________
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是否能够在没有视力正常人的帮助下独自行走两个街区? □ 是 □ 否
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| 是否能够在没有视力正常人的帮助下独自过马路? □ 是 □ 否 |
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请描述一下您的生活日程及活动路线:
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日期
时间 |
星期日 |
星期一 |
星期二 |
星期三 |
星期四 |
星期五 |
星期六 |
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上午(Am)
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| 下午(Pm) |
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晚间
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| 行走使用协助工具: □ 盲杖 □ 向导 □
其他辅助设备___________________________ |
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所行走的地区包括以下路况:
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| □城市 □ 居住区 □ 农村 □ 人行道 □ 无人行道 □ 破旧的人行道 □
碎石路
□ 有扶手的碎石路 □ 无扶手及人行道的硬面道路 □ 学校
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所行走地区的交通情况: □ 车流繁忙 □ 中等车流 □ 不繁忙
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其他有关于您与导盲犬共同行走的路况信息_________________________________________
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以前是否使用过导盲犬? □ 是 □ 否
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若使用过,请简单说明您曾经在何时何地何学校使用过多少只导盲犬__________________ |
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是否在其他地方接受过与导盲犬的训练? □ 是 □ 否
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何处____________________________________________________________ |
| 是否曾被导盲犬基地拒绝过? □ 是 □ 否
若是,原因_______________________ |
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