申请人姓名

□男  □女

□已婚   □未婚

出生日期

___年    月    日

身分证字号

住家电话：

公司电话：

行动电话：

通讯地址

E-mail

失　明　原　因　及　相　关　背　景　概　述

1、请概述您失明的原因                                                      

2、请问您失明时间                                                          

3、请问您目前视力情形(可复选)

□    完全失明 □有光觉 □有些许视力 □ 白天才有视力 □单眼有视力         

□    其它                                                                 

4、请问您的亲属中，有无其它人失明 □没有 □有                             

5、请问您目前为  □轻度 □中度 □重度  视障

6、请问您有无合并其它障别 □没有 □有                                     

行　动　能　力　概　述

1、请问您有无受过定向能力相关训练？　□没有  □有                         

2、您平均每日外出时间约为几小时？                                         

3、请尝试列举五条您最常外出行走的路线

4、请问您外出多半采 □步行 □复康巴士 □公交车 □捷运 □其它                

其　他　背　景

1、请问您有小孩吗？□没有     □ 有，          名

2、请问您目前共同居住的亲友有                                            

3、请描述您目前的工作性质及每日平均工作时间                               

4、身高：           公分 ； 体重：          公斤

申请人签名：                                        （日期：   /    /   ）