抑郁症的认知行为疗法

心理咨询师 吴剑

2019年3月11日

抑郁障碍，也是抑郁症，是一种常见的情感障碍，以显著而持久的心境低落，思维迟缓，认知功能损害，意志活动减退，躯体症状为主要特征，目前治疗是药物加心理治疗。认知行为疗法CBT，对轻中度抑郁症的疗效肯定，并且求助者愿意接受心理治疗，而不是抗抑郁药治疗。传统的认知行为疗法，时间长，次数多，操作人员要求高，经济成本高，限制了使用。国际上出现了简短的认知行为疗法BCBT，治疗抑郁症有可行性和有效性。国内的简化认知行为疗法SCBT，对轻中度焦虑症，抑郁症，效果不错。SCBT，具有高度结构化特点，详细的治疗师手册，实施高效，操作方便，容易培训，合适推广。

治疗手册，越来越普遍，手册使用使干预措施可复制化，系统化成为可能。能够控制治疗师的影响，提高内部效度。不过，治疗师认为手册不灵活，创造性限制，内容框定，枯燥，无趣，导致技能缺失，影响治疗关系，难以个体治疗。这些消极评价，更多是经验性的。

个案概念化是在一定治疗理论基础上，就来访者问题成因，维持因素提出假设，来指导心理治疗过程。Bdck关于抑郁症CBT治疗概念化模式，认知和行为的横断分析，就是来访者目前问题找到功能不良的思维，情绪，行为的资料；认知和行为纵向分析，来访者本质上如何看自己，他人，未来（核心信念），为了应对功能不良的核心信念，发展了那些中间信念（潜在的假设，规则，态度），采取了那些补偿性行为策略（过度去做或者回避去做）；思考核心信念是如何产生并且得到维持的，就是考察与其核心信念及行为策略的起源和维持的有关先行事件（早期经历）。

心理治疗，在认知干预中识别和挑战负性自动思维，改变核心信念。行为干预中的行为激活，放松训练，建立支持系统。根据国内外抑郁症认知行为疗法书籍，临床操作手册，精神卫生护理指南，确定干预重点及治疗设置，编辑治疗师手册，患者自助手册。治疗包括5阶段，12次，每次遵循结构化治疗手册内容，患者相应的自助手册，包括家庭作业，简单的CBT知识及科普故事。

会谈概况

治疗前4周每星期2次，后4周每星期1次，安排下午治疗，每次一小时。

治疗过程

第一阶段：使用一般心理治疗技术进行基本信息收集，治疗关系的建立，对抑郁症和CBT进行心理教育。举例启发患者思考事件，看法，感受，行为之间的相互关系，共同制定治疗目标：改善情绪低落状况，减少社交场合回避并且学习应对，改善焦虑症对日常生活的影响，建立自信增强对困难的应对努力。通过成本效益分析关注改变的好处，激发动机。

第二阶段：行为激活，为认知干预做准备，通过抑郁症的恶性循环的图解，鼓励患者采取行动去打破循环，制定愉快事件表，鼓励不愉快事件安排到日常生活中去，建立每日活动安排表，来获得愉悦感，掌控感，学习任务分级和问题解决策略，来更好应对生活中的问题。

第三阶段：识别，挑战，矫正负性自动思维，引导患者进行认知重建，形成新的理性想法，通过行为实验，列自动思维支持反对证据表，认知演练，制作应对卡片等技术来改变负性自动思维。

第四阶段：通过早期/过去相关经历—非适应性的核心信念—逃避和补偿行为—情景1、2、3，发掘核心信念，引导患者探索核心信念的形成过程，触发条件，形成的行为假设。重新理解早年的负性生活事件，在旧信念的基础上形成更加适应性的信念。如“我无能”，重新表述“我希望自己是有能力的人，但是这并不意味着我必须每件事都做好，就算犯错误也是可以接受，这并不意味着我是一个没有能力的人”，运用曲折表和正向数据日志来巩固新的核心信念，建立支持系统。

第五阶段：回顾治疗过程，最初目标，鼓励患者继续运用认知行为技术巩固理性思维，新的核心信念，做自己的治疗师，建立治疗结束以后的长期目标，短期目标，并复发的预防，制作自助策略卡片，复习自助手册，积极应对复发先兆，必要时需要求助。

患者治疗顺利，效果良好的原因，年龄轻，学历高，认知功能好；求助动机强，配合程度高；建立良好的治疗关系，治疗强调合作关系，家庭作业的重要性，治疗成果迁移到生活做，学会做自己的治疗师；及时评估，反馈。

认知改善情况，前8次，改善程度不高，后4次改善明显。患者相信程度高，认知改善困难；学习改变负性自动思维的方法，需要时间去掌握运用，短时间难以大幅度改善，虽然有松动；家庭作业的不断强化，改变自动思维的方法。

手册化治疗的适应性与不足，手册内容详细，治疗长度合适，一般2个月；双方建立信任合作的治疗关系，治疗师按照手册实施。手册提供具体，系统的处理方法。手册比较结构化，CBT的特点，自助手册使用，提高患者的配合程度，治疗效果好。但是，手册的特异性治疗不足。

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