精神卫生服务的可及性

心理咨询师 吴剑

2019年1月24日

   精神卫生是健康的重要组成部分，随着经济发展和医学模式的变化，精神卫生问题已经成为重要的公共卫生问题和社会问题。精神卫生服务是具有公共卫生属性的专科卫生服务，在疾病的识别，诊断，治疗，康复方面有特殊的需要。不仅与卫生服务体系有关，还有精神障碍患者及家属有关，与社会对精神卫生问题的影响有关。可及性是卫生服务研究领域的主要内容，提高精神卫生服务可及性，对促进精神障碍患者及时，系统接受精神卫生服务，改善精神障碍的结果有重要意义。

   卫生服务的可及性，andersen提出可及性是实际发生的卫生服务利用情况，包括促进和阻碍服务利用的因素。Penchansky提出双方的匹配程度，需求者与卫生服务系统之家的适合度。

   卫生服务利用行为模型，andersen认为，需要从环境因素，人群特征，健康行为，健康结果4方面考虑。6类，潜在的可及性，是卫生服务体系的结构特征及促进卫生服务利用的资源；现实可及性，是真正实现的卫生服务利用；平等可及性，是以人口为特征和卫生服务需要为主，影响卫生服务利用；不平等可及性，是以社会结构，健康信念和促进资源为主，影响卫生服务利用；有效可及性，是卫生利用是否带来健康结果的提高；有效率可及性，是卫生服务资源消耗与健康结果之比。

   基于卫生服务供需双方是否匹配的角度，penchansky的评价理论，包括5个维度，可获得性，评价卫生资源的数量，类型，卫生服务需求的关系；可接近性，评价服务提供方和需求方之间的位置关系；适合性，评价需求方是否适应，认可卫生服务的供应形式，如预约系统，营业时间等；可支付性，评价卫生服务的价格，支付方式的要求与需求方的消费价值认知，支付能力与方式之间的关系；可接受性，评价卫生服务提供方的个人特征，行医方式与需求方的期望之间的关系，及卫生服务提供方对需求方个人特征的期望。

   Stiles提出精神卫生服务可及性是指精神障碍患者能否得到适当的治疗和缓解疾病的服务。肖水源提出，精神卫生服务可及性是指目标人群能够利用精神卫生系统提供服务的程度。

   目前，精神卫生服务可及性的评价理论，一是精神障碍患者会有不同程度的社会功能受损，需要专科的精神卫生服务，大多数精神障碍表现慢性化，需要长期接受治疗；二是部分精神障碍患者对自己的疾病缺乏自知力，不能主动寻求卫生服务；精神障碍患者及家属可能由于疾病归因，病耻感，经济收入的原因影响，不接受治疗，或者求助民间治疗方法，通科医疗机构等；三是医患双方的信任和沟通在精神卫生服务过程中起重要作用，需要考虑适合性，可接受性。

精神卫生服务可及性的影响因素，一是提供方的因素，包括精神卫生服务资源情况，地理分布，供应方式，服务提供者的个体特征；二是需求方的因素，包括个体特征，支付能力，精神健康素养；三是影响精神卫生服务供需双方关系的社会因素，如精神卫生政策，文化，病耻感，公共卫生。

一、提供方因素

1、  资源情况。充足的精神卫生服务资源，是保障精神卫生服务可及性的重要条件；评价3方面：一是精神卫生资源的数量，包括人力资源，物力资源，经费投入，设备，管理；二是精神卫生服务能力，包括就诊量，住院量，医务人员素质；三是精神卫生服务的内容，健康促进服务，医疗救治服务，卫生服务信息的传递。全球范围，有不同程度的精神卫生资源缺乏，在中低收入国家特别严重，我国精神卫生资源严重不足，2000年国家在精神卫生方面投入增加，资源有实质性增长。这些年，我国精神卫生机构，人员，服务量明显增加，与高收入国家比较差距很大，护士，心理治疗师等精神卫生人员密度低于全球平均水平。社区精神卫生服务开始，精防人员是社区精神卫生防治体系重要部分，承担大量社区精神卫生工作，但是精神病学专业人员缺乏，在职人员少，人员流动性大。精神卫生服务内容，资源不足非常明显，我国精神卫生服务资源主要是精神病院，是以重性，严重的精神病患者为主要服务对象，不能适应现代社会需求。

2、  地理分布。地理因素包括需求点的道理位置，到供应点的交通资源，交通状况，花费时间或者经济成本，距离的衰减。地理可及性的测量指标是地理分布密度，就是一定地理面积的精神卫生资源占有量，我国精神科床位资源集中在东部，沿海地区，各省之间，东西部差距很大。上海市是精神科床位资源是青海省的19-26倍，地理分布密度是青海省的7700-9300倍。考虑交通状况，上海市的精神卫生可及性远远高于青海省。我国的686项目，被服务半径扩展到医院外，平均74km，大幅度提高精神卫生服务可及性。

3、  供应方式。为有需求的人提供正确的服务，供应方式是影响精神卫生服务的适合度。用适应人们需要的方式提供精神卫生服务，有利于提高精神卫生服务的可及性。如精神障碍患者因为精神健康素养，病耻感，到专科医院就诊意愿比较低；部分患者有精神障碍与躯体疾病共病现象。在综合性医院开设精神卫生科室，提高患者的精神卫生服务利用。科技发展，带来的心理危机干预热线，移动医疗的新兴服务方式，有利于解决精神卫生服务的地理分布的局限，有及时，便捷的优点。这些年发展迅速，但是这些方式缺乏服务双方的面对面交流，在服务质量，效果，适用范围有问题。

4、  服务者特征。卫生服务人员的个体特征，如宗教信仰，对患者的态度，是否符合个人和社区的社会文化的期望。由于精神障碍诊断的主要依据是病史，临床表现，缺乏实验室检查的依据，医患双方的信任与沟通特别重要，如果患者对医生的信任度低，不能或者不愿意提供真实，有效信息，影响医生的判断，影响治疗效果。

二、需求方因素。

1、  个体特征。年龄，性别，种族，宗教信仰，受教育程度，直接间接影响精神卫生服务的可及性。不同的个体特征导致对求医行为的态度不同，能够利用的社会支持网络，支持资源，精神卫生服务信息量也是不同。在资源有限的情况下，个体在家庭中的地位不同引起资源分配的倾斜，影响个体的精神卫生服务利用。深圳市调查，精神障碍终生罹患人群，男性，有宗教信仰，童年期抚养人有精神异常历史，有自杀意念的人，精神卫生服务利用效率高。

2、  支付能力。一定支付能力是精神卫生服务利用的前提条件，影响精神卫生服务可支付性。由于精神障碍治疗周期长，容易复发，致残率高，需要家庭成员长期照料，精神障碍患者的求医行为本身，患病，治疗引起的机会成本都影响家庭收入，精神障碍患者的家庭承受巨大经济压力。如抑郁症患者的精神卫生服务利用调查，患者的就诊率随着家庭收入水平的降低而减少。医疗保险是一种重要的经济补偿方式，我国的医疗保险覆盖率是95%，但是保险支付方式有问题，不同类型的保险对卫生服务利用影响不同，需要长期门诊维持治疗的精神病患者大多数不能3门诊费用，部分没有精神卫生专科机构的地区，患者跨地区诊疗面临提高住院起付标准，降低报销比例。

3、  精神健康素养。是指帮助人们认识，处理或者预防精神障碍相关的知识，信念，包括对识别特定的精神障碍，病因，危险因素，自助干预方式，寻求专业帮助的知识，信念。精神健康素养与精神卫生服务利用密切相关。对精神障碍的识别是人们启动寻求专业帮助行为的第一步，提高精神卫生素养，能够促进精神障碍的早期识别，治疗，有助于精神障碍患者与精神卫生服务人员的有效沟通，提高可及性。我国居民的精神卫生素养有待提高，农村更低。

三、社会因素

1、  精神卫生政策。是体现政府改善人群精神健康，减轻精神障碍负担的价值观，原则，目标的正式决定，能够指导和影响精神卫生服务体系的建设，宏观上影响可及性。这几年，我国精神卫生工作重点偏向重性精神障碍及患者，提供大量的工作人员培训，救助救治，重性疾病监测。针对其他人群，其他疾病的预防监测工作比较模糊。

2、  文化。文化是影响精神障碍患病情况，症状表达，疾病归因，求医行为，影响精神卫生服务人员的诊断和治疗，影响精神卫生服务供需双方的相互作用。调查显示，欧洲裔，华裔美籍学生的专业求助行为，求助意愿高于中国香港，内地学生。精神卫生服务供应方需要了解需求方的文化背景，提供适应其文化特点的卫生服务，才能被患者接受，保障可接受性，可及性。

3、  病耻感。是患者及相关人员因为疾病受到的排斥，歧视的态度。病耻感不仅影响患者及家属，还影响精神障碍的治疗机构，精神卫生工作人员的不公平待遇。公众对精神障碍的刻板印象，缺乏足够的理解和同情，产生对患者及相关人员的偏见，歧视，是病耻感的产生的主要原因。病耻感对孩子的求医行为，求医方式产生消极影响，是精神病人回归社会，恢复正常社会生活的巨大障碍。60%的精神分裂症患者及家属认为他们的生活因为病耻感受到比较大的影响。

4、  公共卫生。精神卫生问题具有公共卫生属性，精神障碍的三级预防目标是降低精神障碍的发病率，患病率，致残率。卫生服务系统是从下游影响卫生服务可及性，而公共卫生是从上游影响宏观政策，卫生服务系统，个体因素，基因和遗传，影响服务可及性。在宏观，公共卫生能够通过调控卫生服务，公共卫生政策和项目，公共卫生机构，缩减卫生服务可及性差距。在个体，公共卫生能够影响人们的健康信念，健康素养，及对卫生服务提供者的态度，影响需求者的求医行为，影响卫生服务可及性。

   我国精神障碍患者群体基数大，治疗率低，精神卫生服务供应不足，精神卫生服务可及性面临巨大挑战。随着研究进展，精神卫生服务可及性内涵的扩展，多学科的融合和新技术的发展，促进每个维度的研究深入，采取的技术和方法越来越多。如地理信息系统，移动搜寻法，引力模型，使精神卫生服务的道理可及性研究广泛使用，卫生经济学发展，使精神卫生服务的经济可及性评价的内容越来越多，直接和间接的疾病负担，患者的认知价值，信贷安排。