关于儿童青少年心理障碍

心理咨询师 吴剑

2018年8月20日

一、概述

   儿童期因为某种生理缺陷，功能障碍或者不利环境因素作用下出现的心理活动和行为的偏离称心理卫生问题。其严重程度，持续时间超过相应年龄允许范围，称心理障碍。儿童心理障碍主要根据儿童的行为，认知，情感或者躯体方面表现和症状来界定，包括这些特征：1、儿童承受不同程度的痛苦体验，如恐惧，焦虑，悲伤；2、儿童在行为上显示不同程度的功能损害，包括躯体，情感，认知等；3、这些困难和障碍如果不能得到及时解决和治疗，可能进一步加重损害，导致伤残甚至死亡。

全球大约10-20%的儿童青少年存在心理卫生问题，在生命的前30年，心理卫生问题在人群中伤残调整寿命年比例达到15-30%，50%的成人精神障碍起于14岁前。Who显示，儿童抑郁症患病率3.8%，青少年抑郁症8.3%，自杀，自伤成为15-29岁青少年死亡原因第二位。美国13-20%的儿童曾经出现心理卫生问题，每年儿童心理卫生问题及障碍的花费2470亿美元。因为伦理，资源问题，全球不到1/3国家有儿童心理卫生服务行政组织，服务有限，发达国家大部分的儿童也是没有得到服务。

1992年中国第一次大规模儿童心理卫生问题调查，检出率12.97%，2010年中国人口普查0-14岁儿童2.2亿，推理大约3000万儿童有心理卫生问题。

我国注册儿童精神科医师严重不足，儿童保健体系医务人员培训不足。目前临床诊疗服务平台和系统有限，媒体宣传力度，社会力量投入严重不足，家长，教师求助途径很少，心理卫生问题及障碍的知晓率很低，公众健康教育严重滞后。不少问题儿童的家长，因为缺乏意识，缺乏求助途径，或者病耻感延迟就医甚至不就医。大多数公立学校缺乏心理辅导老师，欠发达地区特别明显。医院，学校，社区缺乏连接，互动，社会支持和资源有限。《中华人民共和国精神卫生法》，《儿童心理保健技术规范》已经实施，但是落实力度不足，理念大多数在理论上。

二、诊断

   儿童青少年心理行为问题大多数缺乏特异性生物学标记物，基本上靠临床症状来诊断。临床诊断往往遵循一定的诊断标准，包括症状标准，病程标准，严重程度标准，排除标准，发病年龄标准等。辅助心理行为评估与生物学辅助诊断。国际通用分类标准包括美国的DSM5，WHO的ICD10,诊断标准对疾病定义，严重程度的划分，类型，不仅影响诊断，还影响发病率，患病率等指标，干预治疗的方向和侧重点。对疾病的研究深入又调整诊断标准。

DSM5，如通常在婴儿、儿童或青少年期首次诊断的障碍，更为神经发育障碍，包括智力障碍，孤独症谱系障碍7类。引导临床医师更多关注症状背后的神经发育基础。精神发育迟滞，改为智力障碍，强调其严重程度基于适应功能，而不是智商。以减少病耻感。DSM系统60年，非常完善。对年幼儿童的适应性，敏感性仍然有限。2016年，0-3岁儿童的精神卫生和发育障碍的诊断分类dc系统，目前没有中文版。

虽然有诊断标准，但是儿童语言表达能力有限，症状表现需要依赖照料者的描述，医生往往需要观察儿童的行为和情绪，必要时需要心理行为评估方法辅助。由于儿童的行为问题可能是适应异常或者特殊环境（慢性病，虐待，考试焦虑，分离焦虑）有一过性，所以诊断需要围绕症状来判断，避免贴标签。儿童心理卫生问题的多元化，交互性，非线性，同样问题不同表现形式，因果关系不简单。诊断问题，需要考虑儿童的能力特点和背景，适应能力，发展能力，需要综合考虑，如孤独症儿童的特殊能力。

儿童的不同年龄，不同性别，发展功能差异很大，如多动症往往在男孩子，诊断比较容易，女孩子多动症往往不容易诊断。儿童行为问题有可塑性，易感性，亲子关系，同胞关系，伙伴关系，师生关系，对其行为塑造起来关键作用。制定干预计划需要考虑这些关系，对照料者，教师进行指导，获得支持和配合。

三、策略

   大约20%的儿童心理障碍可持续到成年期，影响社会适应，婚姻，人际交往，就业，人格，甚至演化成为精神障碍。长期心理问题，影响患者生存质量，带来巨大社会经济负担。我国，儿科医生，儿童保健医生，发育行为儿科医生，是识别儿童发育和行为问题的，并且提供早期干预的重要资源。加强儿童保健体系的建设，有利于儿童心理问题的发现，诊断，干预。意义重要。政府规划的，完善儿童心理卫生服务体系的保障，把精神卫生纳入国民经济和社会发展规划。需要加强投入，科普教育，设施建设，人员培训，提高儿童心理卫生问题的预防，诊断，治疗，康复水平。

    高等院校需要加强人才培养，有关学校需要进行心理卫生教育，配备心理咨询师，及时识别问题，处理问题。医院落实政策，推广适宜技术。社区加强心理健康指导，心理卫生宣传，提高公众意识。为患者康复提供场所和条件，开展生活自理和社会适应的康复。建立儿童青少年心理卫生服务平台，调动残疾人组织积极性，加强社会组织的合作，动员社会力量，使医院，学校，社区结合。完善三级预防体系。

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