认知行为疗法治疗抑郁症

心理咨询师 吴剑

2018年7月31日

   20世纪60年代beck提出的认知行为疗法，CBT，就广泛使用在各种心理障碍的治疗，成为心理治疗的最主要的手段。目前已经证明治疗轻中度抑郁症效果很好，对中度抑郁症的青少年和成年人，认知行为疗法是比抗抑郁药物首选。大部分病人，更愿意使用心理咨询，而不是药物。传统的认知行为疗法，持续时间长，次数多，操作要求高，经济成本高，影响了使用，特别是基层医疗机构。研究显示，CBT长度在治疗效果上没有意义，证明3-6次会谈形式的CBT有疗效。国际上出现简短认知行为疗法BCBT。

简短认知行为疗法BCBT，就是采用认知行为疗法的主要技术，在一个比较短的时间内进行结构化，操作比较简单，相对比较集中，会谈次数比较少的心理治疗方式。在形式方面，传统CBT在3-6个月，提供16-18次会谈，在BCBT，一般是2-10次；在内容方面，BCBT更多使用传统CBT的治疗效果中实证支持的内容，消除和减少效果小的内容，如治疗儿童焦虑症，更多使用暴露练习和认知重建，不使用放松训练，而是使用心理教育，技能建立，问题解决替代。BCBT，呈现高度结构化的特点，有详细的治疗手册（医生版，患者版），儿童治疗需要儿童工作手册，家长工作指南。

BCBT，更容易培训，一般医生也是可以掌握和实施的技术，CBT需要长期系统培训。BCBT在基层更容易实施，很好的效益。一方面减少会谈次数，降低治疗成本，减少治疗时间和精力，更容易患者接受。另一方面，BCBT提高治疗效率，为更多患者服务（16星期的传统服务，治疗师只能给一个患者治疗，BCBT可以治疗2个患者）。BCBT，广泛使用在抑郁症，焦虑症，精神分裂症，强迫症，应激障碍，自杀干预。

抑郁症的简短认知行为疗法。根据beck关于抑郁症的认知模型，抑郁个体通过早期学习发展了稳定的认知图式（也是条件假设或者核心信念），偏向于对生活事件做出负性的解释，如认知歪曲或者自动思维ats，然后采取抑郁的行为。

针对抑郁的CBT干预聚焦于非适应行为，功能失调的ats，潜在在认知结构或者核心信念。治疗采取逐步方式，首先聚焦在行为改变，然后教育来访者评估并且改变歪曲的想法，最后识别和改变更加稳定的抑郁的认知结构。假设认为，聚焦在认知结构或者核心信念是干预活性成分，研究发现，抑郁的显著改善在CBT治疗早期就出现了。研究显示，只聚焦于行为激活ba，成分干预，ba 认知干预，完整CBT干预没有差异。治疗内容，在传统CBT17次会谈，主要首先短暂聚焦ba上，很快过渡到针对负性自动思维的认知干预，进一步对核心信念进行工作，干预内容主要聚焦认知干预部分。BCBT治疗，次数下降，ba是重要内容，不对深层次核心信念进行工作，针对负性自动思维进行认知干预是重点。认知干预还包括，识别和挑战潜在的图式，改变负性归因，确定积极自我评价。行为干预的技术有，放松训练，建立支持系统，问题解决，社交技能训练，建立沟通和自信的技能。研究显示，抑郁症患者在12星期的8次会谈，每次50分钟，内容包括ba和认知干预（针对ats，核心信念），每次会谈有：1、抑郁症的心理教育及解释情绪和行为的关系；2、安排愉快活动，解释认知和感受之间的关系及三栏表；3、解释并且识别负性自动思维，解释五栏表；4、学习挑战负性自动思维的策略及解释七栏表；5、练习挑战负性自动思维，形成合理的替代想法，解释核心信念；6、解释和挑战核心信念；7、巩固成果，制定预防复发的计划；8、进一步预防复发的计划，评估，告别。另外一种BCBT的研究，7星期的每星期一次的会谈，第一阶段是ba和社交技巧训练，第二阶段是强调追踪，挑战并且改变不合理的认知。共病抑郁症的干预，除了ba和认知干预，包括躯体疾病的心理教育（如产后忧郁症的婴儿管理），beek的治疗，开始会谈重点是认知模型的介绍（躯体症状，身体不适是由认知调节，并且身体症状是情绪联系的），心理教育，讨论回避行为的影响，进行认知重建。治疗设置，BCBT治疗抑郁症，一般是9次，产后忧郁症是3次，一般临床是2-10次，干预形式往往使用面对面的个体会谈或者团体治疗，一般个体会谈50分钟，团体干预2小时。

BCBT起作用的影响因素。影响因素可能包括核心技术作用，心理治疗共同因素作用。Beck认为，患者发生改变的原因在核心图式的改变，患者对自己，世界，未来的持续消极看法发生改变。激活假设认为，治疗起作用是通过行为激活，鼓励患者重新活跃起来，并且跟可以获得强化资源建立直接接触。应对技能假设认为，患者学习了处理生活压力跟这些负性生活事件相关的ats的有效应对策略，促进了改变发生。研究拆分，行为和认知成分干预都改变了患者的负性想法，功能失调的归因方法。研究发现，抑郁症心理治疗的安慰剂效应，发现治疗的共同因素（治疗设置，治疗师资质，治疗关系，接受帮助的期望，被治愈的希望和信念）对治疗结果的有效作用。

抑郁症的BCBT研究。抑郁症的其他治疗，心理教育，生活方式建议，身体症状支持干预，门诊治疗，抗抑郁药物治疗，学校咨询，自我护理，饮食调整。

目前研究，抑郁症的BCBT治疗，与药物比较的研究没有。心理治疗师的研究很少，BCBT治疗师需要训练背景，经验丰富进行。认知行为疗法是由接受更多经验的治疗师，效果更好。治疗师的经验非常重要。

针对抑郁症的BCBT治疗，在国外基层医疗机构已经推广，国内没有研究。使用国外BCBT治疗，针对焦虑症的简化认知行为治疗SCBT技术，证明对轻中度焦虑症，短期，中期效果不错。需要编辑结构化的治疗师操作手册。需要编辑不同文化程度的患者自助治疗手册。

关于BCBT的治疗同盟，治疗同盟是绝大多数心理治疗过程中的基本元素，患者体验到治疗关系质量与效果的双向影响，好的治疗同盟可以提升治疗效果，治疗效果促进更好的治疗同盟，形成良好反馈。BCBT可以在基层医疗机构推广，可以经过BCBT的培训非专业化治疗师（全科医师，精神科护士，社工）进行。BCBT跟传统的BCT，节约时间，治疗师更多是教练员角色，治疗关系尤其重要。传统治疗的建立，发展，维持和结束治疗关系等治疗同盟的因素，提高治疗效果。

BCBT治疗效果的预测因素。CBT的治疗的治疗期望预测因素，共病少，家庭支持好，治疗效果更好。需要评估治疗期望，潜在影响因素（症状严重程度，个性特点，共病情况，家庭因素）。

http://p1.so.qhimgs1.com/bdr/_240_/t01b8fda546d5caf931.jpg