精神障碍患者的知情同意能力

国家心理咨询师 吴剑

2015年10月16日

   知情同意是指医务人员为患者提供足够医疗信息的基础上由患者对医务人员所提出的医学建议或是否参与某项医学研究做出自主决策（同意或拒绝）的过程，是医疗行为和科研设置中伦理实践的基石，其过程反映好促进了自主性的伦理原则。告知，自愿和决策能力是知情同意的三大要素，在充分告知和足够自愿的情况下，决策能力体现了个体的知情同意能力。《中华人民共和国精神卫生法》规定，医疗机构及其医务人员应当将精神障碍患者在诊断，治疗过程中中享有的权利，告知患者或者其监护人。即有知情同意能力的患者自身行使知情同意权，知情同意能力受损的或者丧失的患者，由其法定监护人暂时代为行使。精神障碍患者可能存在知情同意能力受损，但是并非必然存在知情同意能力丧失，研究证明精神分裂患者的知情同意能力水平存在很大差异。应该评定患者的知情同意能力，保障患者的基本权利。

一、精神障碍患者知情同意能力评定标准。知情同意能力的评定主要体现在对决策能力的评定，决策能力是作为行使知情同意权利的主体应该具有的心理能力，目前没有金标准。Appelbaum提出决策能力4标准：1、表达决定的能力，特别指对优先选择的表达能力。存在意识障碍，无法进行交流或者做出的决定前后不一致的患者是无决策能力；2、理解能力，对即将要做出的特定决定所需信息的理解或解读能力；3、评判能力，即评判参加临床研究或者治疗的决定对其自身影响的能力；4、正确判断和推理能力，指患者能否根据医生所提供的治疗信息对治疗做出逻辑性判断，主要考察决定过程的逻辑性，不是决定的结果。

二、精神障碍患者知情同意能力的评定方法。1、临床医生判断，首先是医生判断，但是医生的评定常常从自身的医学知识出发，根据患者的疾病状况进行判断，具有一定的主观性。实际上，知情同意能力是一个多维的概念，对其判断并不能仅仅根据疾病诊断或严重程度；2、工具评估，国外大量研究，国内就是知情同意能力临床评估表；3、mactc-ri等工具，手册包括理解能力手册，评判能力手册，推理能力手册。需要60-90分钟，比较少使用在临床。其他专家认为知情同意能力是患者对某一特定任务或者情形做出决定的能力，不是一般能力。Macat-t是评定患者对特定治疗的知情同意能力，maccat-cr是评定患者对参与临床研究的知情同意能力。信度，效度都是不错，是事实金标准。4、siciatri是日本编制，分4等，需要15-20分钟，条目少，操作方便。5、知情同意能力临床评估表ssica，是中国的。知情同意能力评估工具广泛使用，但是关键还是没有公认的可操作的概念模型，因为能力评定是复杂，多元的，受到社会和特质因素影响，个人，种族，文化价值影响。

三、精神障碍患者知情同意能力的影响因素。1、疾病诊断和症状严重程度，如精神分裂症患者的能力损失严重，抑郁症比较轻。双相情感障碍与精神分裂症相当；2、认知能力，认知功能缺损与决策能力有关，甚至超过了症状严重程度对知情同意能力的影响；3、自知力，是重要因素；4、针对提高患者知情同意能力的干预，精神分裂症患者进行教育性干预后，理解能力，评判能力，推理能力有提高。

四、对精神障碍患者知情同意能力的评估，评估工具应该作为临床医生的辅助工具，不能完全取代临床医生判断，开发工具时，需要从法律能力，功能能力，疾病诊断，认知功能，精神病性症状，医疗问题的价值，医学判断等考虑。从而使有知情同意能力的精神障碍患者行使其自主权，让暂时没有知情同意能力的精神障碍患者受到必要的保护。

（图片：来自网络）