中国精神卫生服务状况

国家心理咨询师 吴剑

2015年6月5日

   随着经济的发展和人民生活水平的提高，群众对改善医药卫生服务的要求是越来越高。工业化，城镇化，人口老龄化，疾病谱变化和生态环境变化，给医药卫生工作带来一系列新的严峻挑战。深化医药卫生体制改革，是加快医药卫生事业发展的战略选择，是实现人民共享改革发展成果的重要途径，是广大人民群众的迫切愿望。作为医药卫生的重要组成部分，精神卫生服务自2004年来取得快速发展，在新常态下，充满新矛盾，新问题，新风险，新机遇。

   一是精神卫生服务的评价指标。精神卫生服务就是提供有效精神卫生干预的各种措施，属于基本医疗卫生服务，包括各类精神障碍的防治，包括减少和预防各类心理和行为问题的发生。服务评估包括精神卫生服务的可及性，质量，利用，价格，有效性。2005年的《世界卫生组织精神卫生体系评估工具》将精神卫生系统及其服务分为政策与立法框架，精神卫生服务，初级卫生保健中的精神卫生，人力资源，公众教育及其他系统的联系，监测与研究6个方面。我国可以从政府，供方（医院，社区），需方（患者，公众），提出基本评估框架。

   二是数据对比。2012年国家卫生统计数据显示，精神卫生机构1650家，其中精神专科医院53%，综合医院精神科36%，康复机构5%，门诊6%；其中政府机构举办69%，民营15%，企业12%，社会团体4%；精神科专科医院构成，政府78%，民营14%，企业4%，社会团体4%。在政府举办的，卫生行政部门78%，民政部门16%，公安系统2%，其他4%。基本上以政府投入为主，2013年全国共有精神科专科医院787家，其中公立医院615家，政府是主导作用。我国精神卫生服务机构发布不平衡，华东地区最多291家，西北地区最少84个，华南和华西比较少。精神卫生机构在不同省也是不平衡，四川省最多126家，西藏最少1家，服务资源分布不平衡严重影响服务的公平性和可及性。2004年到2013年，全国精神科专科医院卫生技术人员数量明显增加，2010年，只有医师数在全球平均值以上，护士，心理治疗师，都是在平均值以下，甚至还低于中等收入国家，与高收入国家比较差距巨大。如2013年，全国精神科执业医师24159人，注册护士47910人，2010全球精神卫生人力资源比较（例/10万），全球平均医师1.27（中国1.49），护士4.95（中国2.58），心理治疗师0.33（中国不祥），社会工作师0.24（中国0），康复师0.06（中国0）。精神卫生专业机构床位情况，2004年到2013年全国精神科开放床位明显增加，2013年达到201513张，床位使用率明显增加，一直保持在96-97%。综合性医院及精神科专科医院服务量比较，抗精神病药物使用，精神科专科医院占79%，综合性医院抗精神病药物占药物使用量2%。抗抑郁药物使用，综合性医院抗抑郁药物使用高于精神科专科医院，北京市是66%，比34%。2013年诊疗和住院情况，诊疗人次28043998人，入院人数1349799人逐年提高，治愈率38%有所下降，好转率59%有所上升，整体好转率没有变化，病死率0.33%。治愈率下降与精神科专科医院对于精神障碍治愈标准越来越严格有关，整体好转率没有明显变化说明新药与新技术使用，并没有提高精神障碍患者的整体好转率。综合性医院诊疗人次为7141506人，入院人数415893人，精神科专科医院服务了80-83%，还是主体服务。111家综合性医院服务，43家医院提供精神卫生服务，其中门诊36家，仅仅20家提供精神科会诊服务。369个医务人员，64%仅有初级或者不具备专业水平，70%无本科及以上学历，42%专业工作不足5年，12%没有接受专业培训，44%接受专业培训不足1年。

   三是取得成绩。1、精神卫生服务体系建设及法制建设，2007年成立国家卫计委精神卫生处，统一管理全国精神卫生工作，出台《重性精神疾病管理治疗工作规范》，《全国精神卫生工作体系发展指导纲要》，《全国精神卫生工作规划》等，2013年《中华人民共和国精神卫生法》。2、中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目686项目推广，经费达到4.7亿元，全国推广，成为精神卫生常规工作，使全国严重精神障碍患者得到更好治疗和管理。3、全国心理援助热线建立，发展，国家卫计委2008年组建了心理危机应急干预队伍，建立应急处理机制，出台《灾后不同人群心理卫生服务技术指导意见》，规范心理救援工作。同时正式启动心理援助热线试点工作，2010年，全国19省26城市建立热线。《心理援助热线电话管理办法》，《心理援助热线电话技术指导方案》，成立心理援助热线专家组，建立热线工作信息报告制度。委托北京市回龙观医院，北京市心理援助热线对全国心理援助热线进行督导。北京市心理援助热线2014年底已经接电话21万多，成功干预8000多高危电话，有效降低自杀风险。4、政府提供保障，精神卫生对政府补贴依赖比较大，城乡居民基本医疗保险覆盖率提高到92%，2014年，部分省对严重精神障碍患者免费提供药物，北京市按照1400元/年的标准免费提供门诊基本药物。改善精神科专科医院基础建设，2010-2012年中央财政投资91亿元，扩建548家精神卫生机构，中央财政安排15亿元，支持608家精神卫生机构购置基本设备。

   四是存在问题。1、精神卫生服务模式，目前治疗模式是重治疗，轻康复，重医院，轻社区。精神卫生服务是象妇幼保健，传染病防控一样按照公共卫生发展思路，还是以精神病专科医院和有精神科专科特长的综合医院为主，以一般综合性医院为辅，基层医疗卫生机构和精神疾病康复机构为依托，疾病预防控制机构为补充的精神卫生防控体系和服务网络。还是统一人，财，物，建立医疗，科研，教学，防治，康复为一体的三级防治网络？是否进一步鼓励社会民间资本对精神卫生领域的投入，如对低端人群的精神康复院和护理院及高端人群的心理咨询，心理治疗，住院治疗服务？2、精神卫生从业人员状况和待遇，目前精神卫生从业人员编制低，专业容易素质低，结构不合理。社工师，心理治疗师等专业人员极度匮乏。精神科医师目前2万人，如何快速培养精神科医师医师重大难题。精神科专业容易的待遇如何得到保障，是政府面临的必须考虑的问题，确保留住专业人才。3、精神障碍患者的合法权益保障，平等就业，生活及人际交往，落实精神病患者的法律地位是政府需要认真思考的问题，尤其在文学艺术作品中减少对精神病患者的歧视与偏见，体现追求的医疗与康复理念。提高患者自愿住院率也是保障患者合法权益的具体表现。

   五是思考。最近10年，我国控制精神卫生服务改革，已经取得显著成绩，目前我国精神科专科医院仍然是精神卫生服务体系的主体。在以后改革中，精神卫生服务应该包括医师，护士，心理治疗师，社会工作师，康复师等参与综合服务，也应该与妇幼保健，传染病防控等一起纳入公共卫生轨道，促进精神卫生服务均等化。在政府统一协调下，加大政府投入，整合现有资源，按照应治尽治的要求，加强健康促进，精神疾病管理，精神康复工作，不断提高人民群众的精神健康水平，维护社会和谐稳定。