青少年焦虑症的团体认知行为疗法

国家心理咨询师 吴剑

2015年5月8日

   焦虑障碍是青少年群体中常见的一种心理疾病，流行发病率5-11%，有焦虑症状，没有达到焦虑障碍的青少年更多，大约为24-34%，尽管没有达到焦虑障碍的诊断标准，仍然遭受焦虑症状的痛苦，并且社会功能受到消极影响。焦虑症状导致青少年更低的自尊水平和学业成就，导致成年以后患焦虑障碍，心境障碍，物质滥用的风险增加。

   青少年焦虑障碍的预防和早期干预项目包括3类型，广泛型，选择型，指针型，广泛型是指诸如此学校等场所对未经症状筛查的青少年群体进行广泛的干预；选择型是针对在焦虑障碍风险因素上（如抑制气质，父母焦虑）得分比较高的青少年群体进行干预；指针型是对焦虑症状中度以上（但是没有达到诊断标准）的青少年群体进行干预。除了选择型外，大多数预防和干预项目通过学校实施，对干预对象筛选大多数是通过青少年焦虑症状自评量表及教师评定量表。在干预后，焦虑症状严重程度显著下降，能够降低青少年未来罹患焦虑障碍的比例。

   干预方法，使用澳大利亚情绪健康中心的cool kids干预项目，认为7-17岁的高焦虑儿童及青少年设计的手册化干预项目，包括心理治疗师/心理咨询师手册，青少年手册，家长手册，其中7-12岁，13-17岁手册有变化。项目包括心理教育，暴露，认知重建，社交技能和坚定自信沟通训练，家长训练，预防复发，放松训练等。这些成分被证明是认知行为疗法的有效成分。

   包括每周1次，共10次的团体认知行为疗法，每次90-120分钟，还包括2次家长的心理教育，针对家长的心理教育并不是干预的重点。

   Cool kids团体认知行为疗法会谈方案

  干预质量控制，干预前，对成员进行15分钟访谈，了解焦虑程度。焦虑非常严重的不合适。

  工具使用儿童焦虑量表scas，包括分离焦虑，躯体伤害恐惧，社交恐惧，惊恐障碍，强迫症，广泛性焦虑。儿童自动思维量表cats，包括社交威胁，身体威胁，个人失败，敌意。

   10星期干预后，焦虑症状显著下降。基于学校的团体认知行为疗法对青少年焦虑症状的效应值为0.19-0.47，根据cohen的d值大小标准，0.2-0.5为小效应值，0.5-0.8为中等效应值，大于0.8为大效应值。广泛型干预项目效应值一般最低，指针型干预项目效应值稍微高，为中等水平。比较低的效应值反映了基于学校的预防干预项目普遍遇到问题，即被试参与积极性不高，这是由于被试积极参与干预的动机来源通常是罹患心理障碍带来的痛苦感，而预防干预项目本身的性质注定了它的主要干预对象是那些存在组织但不一定达到诊断标准的群体。

   尽管效应值不高，但是对未达到焦虑障碍诊断标准但是社会功能已经受损的青少年，通过学校接受干预似乎是他们获得专业心理帮助的唯一途径。学校干预项目对青少年焦虑的预防和早期干预是意义的。

   比较低是知情同意率也是基于学校干预项目遇到的另外一个困难，国外同意参加筛查的概率30-62%，参加干预项目更低。本项目筛查670名青少年有比较高焦虑症状水平，排除多动症和接受心理治疗的个体，仍然509合适接受干预，只有59人同意接受干预，知情同意率12%，带来的关键问题是实际只有少数人接受了干预，而基于学校预防干预项目是为了帮助存在症状的一个庞大群体，因此，干预项目对整个群体有效是值得怀疑的。以后需要提高被试的知情同意率和参与动机。

附件：介绍“暴露疗法”

     “暴露疗法”是一种让患者暴露在使其感到强烈恐惧的刺激情境之中，使之逐渐耐受并能适应的一种行为治疗方法。其治疗原则或是让患者较长时间地想象恐怖的场景，或是直接置身于使其感到极度恐惧的现实情境之中，从而达到消退恐惧的目的。

    行为主义学派的系统脱敏疗法虽然也是让患者暴露在恐惧情景之中，但暴露疗法与之有着明显的不同。其差别在于：

    1. 在暴露疗法的实施过程中，当恐怖情境出现时，一般无须采用松弛或其他对抗恐惧的措施。

    2. 暴露疗法的暴露时间较长，每次的暴露时间约需1～2小时或更长。

    3. 暴露疗法一开始，便让患者接触焦虑恐惧最严重的刺激或情境。

    4. 暴露疗法不但可以用于个别治疗，而且还可以用于集体治疗。例如对广场恐怖，可同时对5～6名患者进行治疗，即将几名患者聚在一起同时暴露在恐怖情境中，其疗效与个别治疗时相同。

    暴露疗法的主要适应症是焦虑性障碍或恐怖症。除了广场恐怖、社交恐怖以外，还包括一些特殊的恐怖症，如疾病恐怖、外伤恐怖、排尿恐怖、血液恐怖等等。

    采用暴露疗法时，须在治疗师的帮助下进行，也就是说在治疗师现场指导下，鼓励患者暴露在恐怖情境之中。同时，对患者的选择有一定的要求：

    1. 患者要有一定的文化程度。

    2. 患者要有较强烈的求治愿望和良好的合作态度。

    3. 患者如有心、肺疾病，一定要慎重使用，最好采用其他治疗方法。

    4. 要针对患者特定的恐怖情境或对象进行治疗。

    由于暴露疗法可能引起强烈的恐怖情绪及其他心理、生理反应，特别是在治疗初期，患者常常会出现心动过速、憋气、出汗、发抖等生理不适感，部分患者还会因此产生回避行为，少数患者还可能出现抑郁发作或恐怖症状暂时加重的现象。因此，在治疗开始之前，一定要向患者说明暴露治疗的原理和方法，特别要说明治疗中可能会出现的心理生理反应，如果患者愿意配合治疗并愿意承受治疗中可能出现的不适反应，则可使用暴露疗法，并与患者一同制定治疗计划；如果患者反对或态度勉强，则不宜采用暴露疗法，应考虑采用其他治疗方法。