医保费用总额预付制倒逼医院改革

吴剑

2014年11月20日

   随着中国新农合政策的全覆盖，增金额，中国民众大约98%都享受了医疗保险政策的红利。医院的业务收入，与医保和新农合的关系越来越密切。医院收入与医疗保险的保障水平，与医疗保险的监管水平关系也越来越密切。象美国一样，医院不得不与医疗保险直接面对面打交道，不得不接受医疗保险的强势管理，存在着利益深度博弈。作为医疗保险机构，主要还是为民众健康服务，防止费用出险，提高民众报销水平。但是，面对大量的患者，巨额的清单，医学的专业，虽然医疗保险机构出台政策，加强检查，严肃处理，面对医院的利益要求，还是难以为继，疲于奔命。因为医疗保险机构属于强势机构，于是，一些医疗保险机构对医院实行强制性医疗保险费用总额预付制管理。其好处对医疗保险机构是不言自明的，同时，对医院形成巨大挑战。

   一是倒逼医院改革，1、医院需要从收入总量追求，调整为收入结构（医院利润追求），因为总量限定了，医院只能不断提高利润率，来解决医院人员工资，医院发展建设所需要的资金，医院对科室和医生的绩效管理体系发生变化；2、医院需要大幅度强有力控制药品收入和药品比例，因为药品收入的增加，不能使医院利润自己同步，只能增加医生的灰色收入，这样必然影响药品企业的收入和利润；3、医院需要不断提高医疗质量，治愈水平，尽可能使用比较低的成本，比较简单的手段，来实现比较高的治愈率；4、医院大型设备，昂贵检查的需要还大幅度控制，不仅是因为政府调整了医疗服务价格标准，也是因为这些设备成本巨大；5、医院需要控制所谓挂床病人，这些病人为了开药，不去门诊治疗，而是挂床住院，降低病人个人成本，实际上大幅度降低了医院利润，虚拟住院患者不符合医院利益；6、医院需要减少住院患者，增加住院患者的费用含金量。同时，积极增加门诊患者及费用，因为门诊治疗是患者自费的（据说，医疗保险机构，也取消医保的门诊费用部分，门诊患者竞争更加剧烈）。这样，也减少了医院拼命扩大规模的冲动；7、因为自费病人，外地病人的费用不受医疗保险机构限制，而这些病人受医院影响力，疾病治愈率的影响，医院需要积极争取，如国家级重点专科建设。

   二是带来了副作用，1、医院年初多收病人，年底不收病人，因为医疗保险机构的总额一定，超过总额部分，医疗保险机构拒绝支付，那么这些住院患者的费用，就可能医院出钱治疗，医院不会这样傻；2、患者满意度问题突出，如病人想住院，医院却要其门诊治疗。病人想多开药物，贵药物，医生会拒绝要求。病人认为病没有治疗好，医生说已经治疗好了。病人不想出院，医院要求患者出院；3、影响和限制医院发展，因为大多数医疗保险机构核定医院年度总额费用，往往是根据上年情况决定的。如果医保和新农合交费水平不改变，医院收入就不提高，医院发展就限制。而且这样对不同医院，没有实行差别化管理，一家医院医疗水平，服务态度越来越差，医疗保险机构仍然给医院许多费用。一家医院医疗水平，服务态度越来越好，医疗保险机构仍然给少许费用，就是说患者没有了医院选择权，影响其就医自主权，对医院和患者都是不公平的，特别对好医院更加不公平。