精神分裂症患者的努力度

国家心理咨询师 吴剑

2014年1月23日

   近年来，对精神分裂症患者认知功能的评估产生兴趣，神经心理学测验评估的有效性往往依赖于患者的标准化测验和患者的努力配合。为了使测验结果最接近患者的真实水平，确保患者测验过程中付出足够努力并且实事求是获得。上世纪80年代，科学家提出精神分裂症患者所表现的认知缺陷与信息加工过程中精神努力度的缺失息息相关。努力程度不足可能导致结果出现虚假差异，掩盖真实问题存在。精神努力度对患者认知测验成绩的影响甚至大于大脑损害的影响。努力度决定了测验的有效性。

   甄别伪装认知损害和应答努力不足的测验，为症状效度测验svt，词汇记忆测验wmt就是这样测验。不管记忆受损，记忆障碍，大脑损伤的患者，都可以顺利通过wmt努力度测验，甚至满分。如果患者wmt成绩低，是因为他没有努力完成测验，或者故意做得糟糕。心理学家对伪装记忆受损人进行wmt，结果有93%表现异常，无法通过评估，说明wmt测验是成功的。

   工具使用评估精神努力度工具，词汇记忆测验wmt，有许多分测验，也可以是一般言语记忆测验，努力度评估。分测验有视觉版，包括学习过程，呈现20对相互匹配的词，词汇之间有一定意义，要求患者尽可能成对记忆，如猫-狗；即时再认ir，学习过程中出现的词与一些联系不紧密的词匹配，选择看过的，如猫-田鼠；延迟再认dr，完成即时再认30分钟以后再进行测验；一致性cns，比较在即时再认和延迟再认中选择词汇是否一致。Wmt包括即时再认百分比，延迟再认百分比，一致性百分比，平均值就是努力度分数。如果患者不存在严重记忆损害，但是却在ir，dr，cns指标中的一项不高于83%，患者可能没有在测验中表现自己真实水平，可能存在夸大损害情况，不能通过努力度评估，就是努力不足ie。他完成的其他认知测验成绩的可信度也是值得怀疑的。如果3项都高于83%，说明他努力度评估通过，属于正常努力ne。

   阳性临床症状工具，阳性和阴性症状量表panss，评估智力水平工具，瑞文标准推理测验spm，认知评估功能水平工具，精神分裂症认知功能测验版mccb，包括加工速度，注意警觉，工作记忆，言语学习和记忆，视觉现象和记忆，社会认知。威斯康辛卡片测验wcst。

   Green认为，如果被试不能通过wmt评估，意味着努力度不足，在能力测验上极有可能低于实际水平，这些在记忆测验表现格外明显。但是，wmt的筛选临界83%是比较保守的。正常人的努力度为96%。临床工作中应该考虑精神努力度作为相对独立的评估指标进行控制。努力度测验与记忆测验不同，一般记忆测验成绩与年龄明显相关，但是wmt与年龄没有相关。只于认识词，年龄，性别，教育程度都没有关系。一定阅读能力儿童能够通过wmt，严重记忆障碍患者不能通过wmt，精神分裂症和正常人记忆损害没有大脑损害严重。如果有精神分裂患者，正常人不能通过，说明努力度不足。

   精神努力度可能不是因为患者阴性症状或者认知功能损害导致，缺乏努力度的表现与情感淡漠和意志缺乏有类似，精神分裂症的突出症状就是情感缺乏，抑制，执行功能损害，过去认为，精神努力度是精神分裂症患者阴性症状一部分，其实努力度与记忆和执行功能相关。

   即使排除努力度影响，患者的认知测验仍然低于正常人，说明精神分裂症患者认知功能损害是普遍存在的。同时努力度对认知测验影响明显。努力度效应大约是2-11%，国外是8-13%。

   分析正常努力和努力不足，除了连线和迷宫测验，正常努力患者成绩明显高于努力不足患者，说明努力度对认知评估准确性的影响确实存在。不同努力度水平的患者在连线和迷宫测验成绩差不多，可能与测验难度有关。连线测验难度太低，迷宫测验难度太高。

   对精神努力度的控制，可能导致许多研究结果的变化，如通过wmt努力度测验的人，发现脑损害的严重程度与嗅觉辨别有非常显著的关系。未通过wmt努力度测验的人，无法得到这样结果。在通过努力度测验的人，脑损害严重程度与神经心理测验存在相关，没有通过的人，不能得到这样结果。可见如果患者努力度不足或者出于某种目的故意伪装认知损害，收集的信息就可能存在干扰，可能错误得出认知功能损害严重的虚假结果或者影响研究方向。美国国家神经心理学学会政策和计划委员会就提出，为了确保所收集的数据的可靠性和准确性，在进行神经心理学评估时，应该考虑症状效度对患者表现的影响，并且使用有效的努力度测验工具。