自知力缺损患者的自愿治疗

国家心理咨询师 吴剑

2013年8月28日

   自愿原则、自我决定、知情同意、行为能力在精神卫生法的关系。世界卫生组织who精神卫生保健法：十项基本原则的原则是自我决定，其实施建议包括：1、推定患者能自己作出决定，除非其他情况证实他不能；2、确信精神卫生保健工作者不是常规认为精神障碍患者不能自己作决定；3、不因发现患者对某一方面不能作出决定而常规认为患者不能作出有关全部内容（如完整性，自由）的自我决定；4、告诉患者有关治疗的口头和书面资料（以通用语言）；应向不能阅读的患者提供详细的口头解释；5、在采取影响患者完整性或自由的举措之前，请患者发表自己的意见并加以仔细考虑，不要考虑其同意的能力；请认为不能决定患者自身利益的人解释发表意见的动机，这可能表示对所考虑的事情的合法关注，而且这可促进其做出自我决定；6、尊重患者在不能同意之前所表达的任何意愿（即患者的预先指示）。

   结合我国精神卫生法的理解：1、尊重患者的自我决定是基本的医学伦理准则，我国精神卫生法确定的自愿原则适用于所有精神障碍患者，因此自愿原则和尊重患者的自我决定不受疾病性质和种类限制，也不遗患者有无知情同意能力为前提。即对任何患者采取可能影响其自由的临床决策前，首先推定其有决定能力。医生应尽告知与协商义务，首先不要考虑其同意能力，除非其他情况证实患者不能做决定，此时才对其进行知情同意能力判断；2、精神障碍患者的自知力是影响其知情同意能力的重要因素，但不是决定因素，不能因其自知力缺乏而直接判断其无知情同意能力。知情同意能力的评定是临床医生的一个重要技能，医生精神科临床和科研的热点；自知力缺损和行为能力之间没有必然联系，偏执性妄想的患者具有民事行为能力并非少见。对临床医生来说，判断自知力是分内的事，而判断行为能力显然是越俎代庖。精神卫生法规定非自愿住院治疗的患者或其家属都可以提出再次诊断和鉴定的请求，在此没有涉及患者行为能力的表述，因为再次诊断和医学鉴定都是不需要首先确定行为能力才能进行的诉讼程序。不考虑行为能力而让非自愿住院的患者自主提出再次诊断和医学鉴定申请，充分体现了尊重患者自我决定的伦理准则。

   对知情同意能力的判断与评估。这是推定患者能够自己做出决定后，判断和证实其无法做出决定的过程。知情同意的过程是了解和认识信息的过程，更是逻辑推理，选择决定的过程。研究认为知情同意有4个要素：表达选择、理解与做治疗决定相关的信息，领会治疗信息对于其个人的意义（尤其是关于自身疾病的治疗信息和治疗选择的可能后果），利用相关信息有逻辑地权衡治疗选择。也有的人认为是：能否正确地理解相关信息，能否明了自己的状况，能否理性分析接受医疗过程的后果，能否正确表达自己的意愿并做出与自己意愿相一致的决定。