精神障碍患者的自愿治疗

国家心理咨询师 吴剑

2013年5月23日

   2012年10月26日，《中华人民共和国精神卫生法》正式颁布，确定了自愿治疗原则。显示国家对精神障碍患者意愿和权利的尊重。

一、   预先指示权的概念。预先指示权就是指做出预先指示的权利，即有能力做决定的患者对将来自己丧失能力期间的医疗安排做出指示的权利。指示内容可以是积极的，可以是消极的，积极的指示是患者预先同意实施特定治疗措施或者积极要求实施该项措施，消极的指示是患者预先对将来某些治疗措施的拒绝。通过这种方式让患者行使自决权，并可提前告知医生和医务人员，当他一旦无能力决定时所选择的医疗救治方式，从而使医生和医务人员及患者家属了解患者的意愿，并且尊重其医疗选择。在精神科中承认精神障碍患者的预先指示权是十分必要的，1、精神障碍患者在进行治疗时常常已经失去做决定的能力，无法表达自己对治疗措施的看法，预先指示权能够为患者提供一条表达自己意愿的途径，也为医生提供了一定的指引，精神障碍通常具有慢性，间歇发作的特点，患者的心智状态常常起伏不定，他们在病情稳定，意识清楚的时候是有能力为将来做出医疗决定的；2、精神障碍患者通常需要接受长期治疗，比较多的治疗经历使患者对特定的治疗措施已经有了足够的认识，宣传自己对治疗措施的好恶；3、相对于躯体疾病患者，精神障碍患者的自决权没有得到足够的重视，强制治疗在精神卫生临床实践中的应用更是直接排除了患者的自决和参与，预先指示权恰恰是尊重孩子自决权的重要体现。

二、   预先指示权的现实意义。1、医疗意义。精神障碍患者预先指示权的行使客观上有助于患者的治疗和康复。第一通过行使预先指示权，精神障碍患者将最大程度参与治疗过程中，他将意识到自己不是自己的客体而是参与治疗的主体，自尊心和自信心得到提升；第二完善的预先指示权通常需要医生与患者共同制定，方便于医生与患者之间的沟通和交流，增强医患之间的信任感，使医患之间能够通力协作战胜精神障碍；第三当精神病发作时，特别是患者意识不清时，医生难以获得患者信息，预先指示权可能为医生提供关于患者的重要信息；第四预先指示权有利于患者及时治疗。2、法律意义。精神障碍患者行使预先指示权能够避免强制治疗的法律程序，法律为强制性治疗规定了严格的法律程序，鉴于这些程序的复杂性和强制治疗本身对患者的消极影响，尽可能避免强制性治疗而采取自愿自己是比较合理的方法，预先指示权是有效途径。通过行使预先指示权，患者能够在了解情况的前提下做出事先的同意，表明将来再次发病时自愿接受治疗，这样，患者再次发病时医生就可以直接根据预先指示权采取治疗，不必考虑强制性治疗的法律程序了。3、经济意义。精神障碍患者的预先指示权能够降低成本，避免了复杂的法律程序，减少患者在程序上的时间消耗。

三、   我国具有确定预先指示权的法律环境。1、《中华人民共和国精神卫生法》。第30条规定：精神障碍的住院实行自愿原则，自愿治疗原则是医学伦理学的基本原则，但对身体疾病患者和精神障碍患者的意义不同，因为身体疾病一般不会损害患者的心智，即使疾病发作过程中患者也有能力对医疗救治方式做出选择（笔者：昏迷情况呢？）精神障碍一般会损害患者的心智，当疾病发作时患者很可能丧失独立做出决定的能力。因此身体疾病患者，自愿治疗原则可以贯穿于整个治疗过程中，精神障碍患者，在疾病发作或者进展从而损害患者心智时，自愿治疗原则就无法适用，因为患者自愿的前提是患者具有自主做决定，表达想要如何被救治的意愿的能力。如果患者不能在意识清楚时做出表达全将来意愿的预先指示，之后精神障碍发作时患者又无法正常表达意愿，那么患者自始至终就没有行使过自愿治疗权，自愿治疗原则对精神障碍患者就是空话。所以，既然精神卫生法确定了自愿治疗原则，那么就意味着实际上赋予了精神障碍患者预先指示权，否则这个原则就无法适用。2、《残疾人权利公约》，我国2008年6月批准，并成为我国法律的一部分。这里的残疾人包括肢体，精神，智力或者感官有长期损伤的人，精神障碍患者属于残疾人。强调了残疾人的自主权，包括自己决定与选择医疗救治方式的权利；3、《医疗机构从业人员行为规范》，《中国医师宣言》。规定医师包括精神科医师，应该尊重患者知情同意权，患者至上原则。

四、   提倡预先指示权的建议。虽然预先指示权对医生，患者，家属有帮助，它是新概念，比较陌生。政府加强宣传，加强患者及家属对患者自治原则的认识，加强民众对预先指示权的了解；举办预先指示权讲座，在医务人员推广；医院加强宣传，鼓励精神障碍患者考虑预先指示权；制定规范，鼓励使用预先指示权。患者行使预先指示权，不仅需要咨询医师意见，最好咨询律师意见，帮助患者拟定预先指示权书面文件，最大程度保护患者权利。患者进行预先指示权公证，能够最大程度实现保护，避免不必要纠纷。任何人不能因为患精神障碍而被剥夺基本人权，做出预先指示权是个人权利，我们应该保障精神障碍患者能够最大程度表达自己的医疗意愿，同时进行教育，充分了解，循序渐进推广。