认知行为疗法治疗强迫症

国家心理咨询师 吴剑

2012年1月6日

   强迫障碍ocd是以强迫观念，强迫意向或强迫行为症状为主要表现的一种焦虑障碍，症状迁延不愈，明显影响日常生活和工作。Ocd治疗一直是学者关注的焦点，1966年meyer使用暴露和仪式行为阻止方法epr能够缓解强迫症状，有效率得到86……。80年代是认知疗法ct开始受到关注，主要通过sb6h矫治患者 的歪曲的认知来达到治疗效果。Erp的疗效好于ct，但是治疗过程比较艰难。理想的erp治疗需要暴露时间90分钟以上，不管是暴露治疗中还是治疗间隔期间都需要严格坚持仪式行为阻止。所以，30%的患者拒绝接受erp，接受erp的患者中50%不能完全做到仪式行为阻止，脱落率达到30%，而且erp对以强迫思维症状，精神性仪式行为为主要的ocd患者疗效比较差。Ct重点强调理解，合作的治疗联盟，在此基础上帮助患者发展可以替换，功能适应良好的想法。把erp技术融入ct，就是认知行为疗法cbt，在国外已经成为oct治疗的主流，这些疗效基础上形成治疗操作手册指导。

   国内主要是cbt与药物联合治疗，效果达到71%，单用药物效果为30%。评估量表有耶鲁布朗强迫量表ybocs，包括强迫思维和强迫行为，小10分是亚临床，11-16分是轻度，17-24分是中度，25-32分是重度，33-40分是极重度。哈密顿抑郁量表hamd，哈密顿焦虑量表hama。

   认知行为治疗，操作手册有12次治疗，每次50-90分钟，治疗技术包括建立治疗联盟，评估及案例解析，心理教育，认知重建，erp和家庭作业布置。强迫障碍cbt操作手册：

   第1-3次．治疗内容：1、建立治疗联盟：合作经验主义，共情，理解，真诚；2、收集信息及评估：刺激源，强迫思维和行为，安全行为，治疗动机，家庭状况，童年经历，目前生活背景，工作经历等；3、心理教育：闯入性思维及ocd的认知模型；4、案例解析：强迫症状的认知行为分析（横向解析）；5、正常化：闯入性思维，焦虑；6、讨论并且制定治疗目标：短期，中期，长期的治疗目标。

   第4-7次．治疗内容：1、识别歪曲认知：苏格拉底提问，思维日记；2、认知重建：发展可以替换的想法，苏格拉底提问，饼图，概率计算，行为试验，利弊分析；3、案例解析：结合患者的成长经历，核心信念，条件假设解析纵向解析，识别患者的易感，诱发，维持及保护性因素；4、心理教育：erp的原理，实施过程；5、建立焦虑等级列表。

   第8-11次．治疗内容：1、治疗师协助下的erp及自助erp；2、治疗回顾。

   第12次．预防复发。

   治疗质量控制：cbt治疗包括经过cbt系统培训（7次培训督导，320学时）的精神科医师，都是硕士生，4年精神科患者临床心理科学的工作经验。治疗师需要2份完整强迫症cbt治疗案例（每个案例需要10次治疗），督导审查以后进行治疗。治疗师在强迫症cbt操作手册指导下进行治疗，定期进行案例督导，每个案例进行成员之间同伴督导，cbt专家对治疗师进行6次案例督导，每次4小时。

   结果显示，12次单一cbt治疗强迫症患者的症状有效改善，缓解了焦虑和抑郁情绪。Cbt治疗有效率是86%。根据erp治疗手册，首先进行治疗师指导下的erp，后指导患者自己制定erp计划，成为自己的erp治疗师，所以erp效果也是不错。矫正患者的歪曲认知为目标的erp也有助于提高疗效，可以通过习惯化塑造新的行为模式，也利用行为的方法挑战歪曲认知。

   患者治疗以后强迫思维明显改善，过去研究也是发现认知技术对强迫思维效果明显，90%的人曾经有过令人不快塑造是沮丧的闯入性想法和冲动，ocd患者常常把闯入性思维灾难性解释为是对个人有重要意义，将会产生危险后果的信号，并认为完全控制想法是可能的，不能控制想法是心理脆弱和无能的表现。在治疗中识别和矫正患者对闯入性思维的歪曲认知，发展出可以替换，功能适应良好的想法和改变应对策略对减轻强迫思维有极大帮助。

   Cbt的接受率给，脱落率为18%，，低与erp的脱落率。可能与实施erp前进行认知干预有关，治疗初期的正常化有助于减轻患者的病耻感，尤其是强迫性冲动患者；结合患者的成长经历，核心信念及条件假设进行纵深的案例解析，并且采用容易理解的方式（语言或者图片）与患者一起讨论和分享，搭建治疗师与患者之间相互理解的桥梁，有利于巩固治疗联盟；同时有利于提高患者对erp的接受程度，让患者积极主动加入到erp中，改善治疗依从性，使erp得到顺利进行。过去发现erp脱落率是30%，患者不能耐受是主要原因。本研究的脱落率原因可能是与自知力缺乏及严重的回避症状。如2个患者自知力不完整，不能意识到强迫思维和强迫行为是不合情理的，不必要的；另外1个患者是怕脏的强迫清洁，回避症状极其严重，常常担心出门受到污染而不出门，出门前需要做许多准备工作，如带手套，为手机上保鲜膜，因为担心喝水而上公共场所，出门前不喝水，回家以后做大量清洁工作，患者对每星期一次的治疗极其痛苦，因此脱落。关于cbt疗效影响因素的研究发现，自知力缺乏及回避是预后不良的重要影响因素。对于一个因为担心受到污染而回避出门的ocd患者，到医院治疗本身就是一个高强度的暴露，这些给患者带来巨大压力和痛苦，常常导致过早脱落，因此治疗初期进行家访形式的cbt治疗效果可能好些。

  摘自《中国心理卫生杂志》