社区精神卫生工作

国家心理咨询师 吴剑

2011年8月15日

   进入21世纪以来，精神卫生的重要性已经逐渐得到社会各界的关注和重视，媒体对精神卫生及相关事件报道大幅度增加；心理健康，心理和谐，幸福感等相关词汇频频出现在政府报告和官员讲话中；国家层面上出台一系列重要精神卫生政策和计划：中央转移支付地方重性精神疾病管理治疗项目686项目，于2004年启动影响巨大；重性精神疾病管理列入2009年启动国家公共卫生均等化服务项目；全国地方推动精神卫生工作发展。在我国，任何有关精神卫生的行动都必须面对3个重要挑战：即存在大量没有得到系统治疗的精神障碍患者，社会对精神卫生服务的需求不断增长和变化，缺乏完整的精神卫生服务体系。在农村比城市更加明显。我国大约一半的县没有任何机构能够提供最基本的精神卫生服务；在有机构的县市，技术力量比较薄弱，精神科医生学历偏低，只能对重性精神障碍患者提供一般性的门诊和住院治疗服务。针对这个问题，国内外学者提出的处方是开展被认为是抓手的社区精神卫生服务。但是在严重缺乏技术力量，医疗保障体系不健全，公众对精神障碍患者存在严重社会歧视的情况下，社区精神卫生服务目标如何设置，工作如何组织实施，都是在探讨中。本研究对一个县级市的精神卫生工作建设。

   政策发展。获得世界卫生组织西太区办公室资助，推动农村精神卫生工作。制定精神卫生中长期发展规划，精神卫生工作实施方案。把精神卫生工作，特别是重性精神障碍患者的社区治疗和管理列入公共卫生范畴，建立政府领导的精神卫生协调机制；建立精神卫生服务体系，明确以精神病医院为基础，成立精神卫生中心，按照公共卫生机构管理；乡镇卫生院设置精神卫生专干；重性精神病管理列入乡镇卫生院和村工作室工作考核内容；把精神卫生相关职能（686项目，精神病人免费救助项目）进行整合，由精神卫生中心组织实施；新农合向精神卫生倾斜，报销比例一致，并且取消起付线，慢性精神疾病按照特殊病种管理报销门诊治疗费用；部分特困精神障碍患者可以享受社会保障救助，包括免费药物，3个月免费住院治疗。

   网络建设。精神卫生服务网络三级组成：一级是精神卫生中心为主体，设置医疗组，技术指导组，信息网络组，健康教育组，督导组，确定全额拨款的精神卫生编制，聘请专家参与技术指导和督导。中心职能包括精神障碍患者提供社区治疗服务（主要是重性精神障碍），对基层人员提供培训服务和技术指导，建立精神障碍患者健康管理档案，提供精神障碍相关健康教育；二级是乡镇卫生院，4万人以上设全额拨款精神卫生防治专干1人，4万人以下兼1人。主要职能是协助精神卫生中心对辖区内精神病人进行治疗和管理，筛查和转诊精神障碍患者，负责精神病人及家属的精神卫生知识培训；三级是村卫生室和村民委员会，工作列入公共卫生考核范畴，没有编制，职能是筛查并且转诊精神障碍患者，负责对重性精神病人进行全程管理。另外就是进行系统培训，聘请培训专家，进行对医生，护士，专干的12个单元的社区精神病学系统培训，村是1天。

   工作内容。一是筛查。村卫生室和乡镇卫生院负责，筛查工具是卫生部的“重性精神疾病管理治疗工作规范”的“行为异常人员线索调查问题清单”上报，中心医生对可疑患者进行访谈和诊断，另外其他医疗机构的可疑患者，直接向中心转诊；二是健康管理。对确诊，自行，转诊到中心的重性精神障碍患者，签署参加重性精神障碍管理治疗网络知情同意书，建立重性精神障碍患者健康管理档案，动态记录；三是社区治疗，对进入网络的患者，每个月组织政府和村委会，中心医生进行定点巡诊，了解病情变化，接受治疗情况，免费发放抗精神病药物，进行免费检查，并且记录档案，对患者和家属进行健康教育；四是住院治疗。巡诊发现需要住院治疗的患者，转到中心进行住院治疗，费用有3方式：免费治疗，对肇事肇祸倾向的贫困精神障碍患者，缺乏监护人或者监护人缺乏监护能力的患者，贫困患者，经费是686项目，免费救助项目，社会救助；新农合报销70%；自费和其他社会保障项目。出院后到社区继续接受管理和治疗；五是健康教育。以海报，社区讲座，个别咨询，媒体宣传等形式开展健康教育，内容包括精神障碍的表现，精神障碍患者的求助、规范治疗和康复，危险性行为（自杀，肇事肇祸，走失）的预防。

   存在问题和计划。Oreston提出，社区精神卫生服务包括：提供社区精神卫生服务的组织结构；在社区中提供服务的模式；立法和管理机构为社区精神卫生服务寻求连续的承诺和支持性的服务，并且评估服务的效率。某地方精神卫生政策，建立精神卫生服务网络，明确网络各部分的职能，合情合理资源提供能力提供力所能及的社区精神卫生服务，虽然没有评估，但是得到政府，社会，专家认可。当然存在问题：仅仅针对重性精神障碍患者，没有涵盖其他重要精神卫生问题，如抑郁症，酒精依赖，自杀等；仅仅为重性精神障碍患者提供基本药物治疗，几乎没有提供康复服务；重性精神障碍患者的管理和治疗模式存在严重缺陷，就是每2个月的巡回服务模式，难以保证患者接受系统治疗；对已经开展的社区精神卫生服务没有进行系统成本-效果，成本-效益，成本-效用的评估；精神卫生服务网络成员业务素质需要提高，激励机制需要完善。计划：一是强化管理措施，提高系统治疗率。加大治疗管理时间密度，药物发到村卫生室，不是给患者，村卫生室每个星期把药物给患者，记录药物情况，并且进行上报，保证治疗规范，这项工作先进行试点；二是进一步规范患者健康档案管理，实现电子化和网络化，实行无缝对接和共享；对精神卫生中心进行系统评估：三是社区精神障碍患者管理治疗覆盖程度，进入网络管理的患者治疗遵从性及影响因素，进入网络管理患者治疗效果和影响因素，分析已经实施的服务措施的成本-效益关系；四是根据系统评估的结果，推动政府进一步落实已经形成的精神卫生政策，尽快提出新的精神卫生中长期发展规划和精神卫生工作实施方案；五是逐步拓展精神卫生服务的范围，部分开始对抑郁症，酒精依赖，自杀提供合适的社区精神卫生服务，并且加强重点人群（学生，老人）的社区精神卫生管理；六是继续推动社区精神卫生服务网络建设，培训网络成员的业务素质外，动员社区骨干，志愿者参与的社区精神卫生工作，多形式的社区活动推动精神障碍患者的社区康复，降低社区的歧视，提高其社区生活质量。

   摘自《中国心理卫生杂志》