躯体化障碍一定发生在30岁前

--躯体化障碍的性质

国家心理咨询师 吴剑

2011年7月27日

   对于躯体化障碍，目前有两个诊断标准，一是美国精神病学学会《精神障碍诊断与统计手册4》dsm-4，一个是《国际疾病分类10版》icd-10，《中国精神障碍分类与诊断标准3版》ccmd-3是icd-10的拷贝。

   Dms-4和icd-10诊断躯体化障碍有两个不同，一是dsm-4明确规定必须起病于30岁前，icd-10提出常在成年早期起病；二是dsm-4要求诊断必须至少有一个假神经科症状，就是转换症状，icd-10没有。

   专家认为采用dsm-4比较合适。一是躯体化障碍是美国研究成果首先提出的；二是dsm-4的诊断标准对症状条件非常严格，明确，icd-10比较模糊；三是dsm-4诊断标准的第一句话就是规定起病于30岁前，icd-10没有明确。临床实践证明，40岁以前没有任何神经症性症状历史，40岁以后初发神经症是很少的。如果40岁以后初次出现疑似神经症临床相，大多数不是神经症而是神经科就内科疾病或抑郁症甚至衰老的表现。一般上，诊断的神经症起病年龄越大，误诊的可能性越大；所谓假神经科症状，实际上就是精神科的转换症状，躯体化障碍具有癔病性质，并且起病早，症状各式各样多变，以及女性显著多于男性，提示癔病性，可以视为癔病的亚型；五是此综合症首先是法国学者briquet在《癔病的临床和治疗》第一次描述，就是briquet综合症，是癔病纪念碑形式的著作；六是国际上意见纷纷，icd-10有成立问题调和折中，3个诊断比较重叠，分离（转换）性障碍，包括癔病；躯体化障碍；未特别标明的神经症性障碍，包括briquet障碍。为了国际会议容易通过；七是癔病容易误诊，它是精神科临床实践中有名的陷阱，dsm-4提到，过去内科疾病被误诊为癔病的占癔病的25-50%，最近才减少。因此躯体化障碍诊断应该从应而不能从宽。

   专家的临床印象，躯体化障碍被不少医生诊断过多，如某论文收集的躯体化障碍达到155例，平均年龄达到43岁，病程达到6年，这个诊断就不符合dsm-4,起病在30岁前，也不符合icd-10常在成年早期起病的特点。

   躯体化障碍不论是不是癔病，涉及心身医的主题却毫无疑义。一个心身关系的案例，14岁的男孩子患严重尿崩症，每天饮水11升。住院以后发现男孩子手淫，并且男孩子认为多喝水可以清洁和解决心理冲突，经精神分析治疗，他回到每天喝水1.5升水平，一个早晨孩子死亡，尸检发现脑干大肿瘤。案例口渴是神经系统器质性紊乱症状，但是患者把它与手淫联系起来，认为过量喝水可以缓解手淫，这种心身交互作用的联系如此密切，以心理治疗可以同时控制喝水和尿崩。这个案例非常经典，大家应该铭记在心。如果这个孩子的肿瘤体积小些，位置上些，大约还是能够活很长时间。那男孩子的手淫和心理，口渴和尿崩，精神分析治疗这个三国演义，还不知道需要上演多少类似赤壁之战的动人场面。

   摘自《中国心理卫生杂志》

   作者：北京大学精神卫生研究所许又新教授。