精神卫生服务的评估

国家心理咨询师 吴剑

2011年1月5日

   精神卫生服务是提供有效精神卫生干预的各种措施。随着社会经济的发展和健康状况的转变，精神障碍作为我国重大的公共卫生问题，引起了社会各界的广泛关注和重视。我国政府出台一系列精神卫生政策，以满足社会对精神卫生服务不断增长的需求。世界卫生组织2003年发布的评估精神卫生系统的工具who-aims。精神卫生服务评估的内容除了精神障碍治疗形式和结构外，还包括精神卫生服务的结构，可及性，质量，利用，价格，有效性。

   精神卫生系统及其提供的服务。

   世界卫生组织把精神卫生系统定义为促进、恢复和维持精神健康为主要目的的所有活动，包括以改善精神健康为目标的所有组织和资源。包括6个维度：1、政策与立法框架，包括政策，计划，立法，人权监督，培训，筹资；2、精神卫生服务，包括服务的组织整合，门诊设施，日间治疗设施，社区住院机构，社区居住设施，司法住院设施，其他居住设施，精神病院，司法住院设施，精神卫生机构社会心理咨询的可利用性，基本精神药物的可利用性，获得精神卫生服务的可及性；3、初级卫生保健中精神卫生，包括医生培训，专业机构联系，药物可及性，传统治疗者互动；4、人力资源，包括数量，培训，使用者及家庭成员组织和获得；5、公众教育与其他系统联系，工作教育，知晓行动，其他系统的合作互动；6、监测和研究；

   精神卫生政策与计划。精神卫生政策通过确定精神卫生的蓝图，价值取向，原则，目标，通过建立达到蓝图的行动模式而提供对精神卫生服务的全面指导。1、政策和计划制定的评估，政治上的正确性，体现一定的价值观，代表政府的执政理念，就是政策是否发布和执行，体现以人为本，建设和谐社会，促进精神文明的建设和发展，代表最广大人民的利益；内容的完整性，产生背景，目标和目的，针对的重点人群和重点精神卫生问题，组织方式，实施策略和方案，监测和评估指标，反馈和修订机制；执行的可操作性，是执行者能够将政策和计划付之具体行动的程度，要考虑社会经济发展水平，民俗文化观念，精神卫生资源，健康保健体系等宏观环境能否支撑政策和计划的有效执行。要考虑政策和计划覆盖的区域和部门执行和接受监督，评估的意愿。要考虑实施过程中可能存在的问题和解决机制。要考虑明确政策和计划的策略，活动内容，形式，监测，评估指标的可测量性。2、实施过程的评估，重点是政策和计划在执行过程中的存在问题及产生原因，以促进计划的实施或者根据情况对计划做出必要的调整。主要内容包括：是否按照要求完成了相关投入（人力资源和资金），就是投入评估。计划中规定的主要许多是否得到实施，就是过程评估。是否实现了各种主要许多的预期产出，就是产出评估。是否实现了政策和计划的目标，就是影响评估。3、结果评估，评估的重点内容是精神卫生结局，是否提高目标人群的精神健康水平，是否提高了公众对精神卫生的重视程度，是否提高 精神障碍患者的就诊率，治疗率。具体指标因为政策目标的不同而不同。另外有成本-效益评估。

   精神卫生系统。1、完整性，就是各类精神卫生机构及其服务的齐备程度，需要提供不同层次，不同内容的精神卫生服务，除了精神卫生专业性机构，还包括其他机构和资源，如：疾病预防和控制机构，综合性医院，初级卫生保健机构，社区，学校，军队，收容所，养老院，监狱等。社区精神障碍患者的早期发现。精神障碍患者的诊断，治疗，康复，各类。精神障碍是三级预防，包括与心理障碍关系密切的行为问题预防（自杀，伤害）。针对不同人群的心理健康监狱和心理健康促进的内容。2、整合性，各类精神卫生服务提供者有机联系在一起的程度，主要是精神卫生专业机构与社区，非专业性机构之间分工和合作的程度，信息共享，双向转诊，技术指导，合作许多。3、可及性，是为目标人群能够利用精神卫生系统提供的精神卫生服务的程度。主要是精神卫生系统的地理分布，可以用居民与精神卫生服务机构之间的距离，获得精神卫生服务所需要的时间进行评估。是居民能够支付和负担精神卫生服务费用的能力，可以用精神卫生服务费用水平，医疗保险覆盖比例（病种覆盖，人群覆盖），居民自付费用比例，居民精神卫生服务负担比率。4、公平性，就是平等地为所在地居民提供精神卫生服务的程度，包括精神卫生服务设施，技术力量的分布公平性，精神卫生服务筹资的公平性，精神卫生服务负担的公平性，精神卫生服务过程的公平性。5、可接受性，就是相关机构提供的精神卫生服务为公众接受的程度，比其他医疗机构低。

   精神卫生服务能力和水平。1、服务能力是能够提供各类精神卫生服务量，包括精神卫生专业机构的数量和规模，如床位数，年住院人次；社区精神卫生设施，社区精神卫生服务中心，中转站，日间站，夜间站；人力资源，包括精神科医生，护士，临床心理学家，心理咨询师，社会工作者等的数量和质量；非专科医务人员接受精神卫生专业培训的情况；基础条件，包括房屋，必要的医疗技术设备；各类精神卫生设施维持，运转，发展所需要的经费和来源。2、服务水平是各类相关机构能够提供的精神卫生服务类别，包括：常用精神药物的可及性，重点是非专业性精神卫生服务机构，如综合性医院和初级卫生保健机构；心理社会干预，如心理治疗，社会支持，心理咨询，康复指导，心理技能训练，心理健康教育等，可以用病人接受服务的百分数评估；精神科急诊处理能力，如精神卫生专业机构，初级卫生保健和综合性医院处理自杀，暴力，药物严重副作用的能力。由于缺乏对精神障碍的正确，对精神障碍患者的严重社会歧视，精神卫生服务缺乏可及性的原因，各个国家大多数精神障碍患者求助初级卫生保健机构和综合性医院的医生，因此评估这些医生的识别和处理精神障碍的能力具有重要意义。评估方法有：使用自评问卷，观察评估对象掌握精神卫生知识程度；由经过培训的精神科医生使用统一的诊断标准对患者进行再诊断，观察医生的识别情况；使用标准化病人，检验医生的识别和处理能力。

   精神卫生服务的人力资源。广义的精神卫生服务人力资源有：提供精神卫生服务的专职人员，如精神科医生，护士，社会工作者，临床心理学家，心理治疗师，心理咨询师；提供精神卫生服务的非专职人员，如初级卫生保健机构和综合性医院的医生，护士，社会工作者，在非医疗机构工作但是涉及精神卫生服务的人员；为精神卫生服务提供支持的人员，如技术辅助人员，行政管理人员。精神卫生服务人力资源的数量和分布：每千人口，一定地理区域的各类精神卫生服务人员的数量；人力资源结构：年龄，性别，教育程度，专业背景，我国缺乏系统的，严格的精神科专科医师培训，护士培训；毕业后教育：精神卫生服务人员需要不断接受培训，才能掌握精神卫生专业新概念，新理论，新技术，新方法，用每类人员每年接受正式培训的天数；非专职人员接受培训的情况；精神卫生人力资源的补充；精神卫生人力资源的规划和管理。

   精神卫生服务监测和研究。服务监测是通过精神卫生机构收集和报送资料，形成服务系统信息系统。服务研究是精神卫生服务领域投入的人力和经费，包括：经费投入，投入的绝对数和相对数（比例）；专业人员参与精神卫生服务研究的程度；精神卫生服务论文，著作的出版情况；精神卫生服务研究的范围。

   精神卫生服务的需要、需求和利用。

   精神卫生服务需要是指取决于居民实际接受健康状况与理想精神状况之间的差距而提出的对精神卫生服务的客观需要。精神卫生需求是从经济和价值观出发，在一定时期内，一定价格水平上人们意愿而且有能力消费的精神卫生服务量。因此，有需要不一定有需求，没有需要也可能寻求精神卫生服务。

   精神卫生服务的需要。是居民精神健康状况的实际反映，通过筛查，流行病学调查进行评估。1、精神障碍发频度，主要是患病率，发病率。患病率是某一特定实际内某病新旧病例占调查总人数的比例，分时间点患病率和期间患病率（大于一个月）。2、发病率是一定时段内新发病例人次数占调查总人数的比例，代表某时期研究人群发生某种疾病的危险性大小。共病是包括不同精神障碍共同存在的情况和精神障碍与躯体障碍共同存在的情况。2、精神障碍的严重程度，用人群中某种功能障碍人数的比例，如卧床率，活动受限率，休学率，失能率，残障率，病死率；人群中活动受限天数，如卧床天数，休工天数。潜在寿命损失年pyll，伤残调整寿命年daly，健康寿命年，质量调整寿命年qaly。全部健康寿命年daly，发现精神障碍占整个疾病负担的15%。3、人群精神卫生素养是帮助认知，处理，预防精神障碍的知识和信念。精神卫生素养高低是反映人群对精神卫生服务的需要程度。目前问题是难以定义普通公众需要掌握的精神卫生知识，缺乏可靠工具。一般采用精神卫生知识和态度自评问卷，效果有限。2009年卫生部疾控局精神卫生处的“江苏省与心理保健知识问卷”，“精神卫生素养病例测验”，“精神疾病相关态度问卷”，“中学生心理卫生知识问卷”。

   精神卫生服务的需求和利用。利用是居民实际利用精神卫生服务的数量， 精神精神卫生服务的有效需求量。1、门诊服务利用，包括就诊率，就是调查前2周因为精神卫生问题就诊人次；两周患者就诊率，未就诊率；2、住院服务利用；3、急诊服务利用。

   精神卫生服务及其影响因素的综合评估。

   精神障碍求助的延误。医学人类学家kleinman提出，一个人有了不适的主观体验以后，首先通过其家人及密切的社交圈子确定是什么性质的问题，是由什么原因引起的，是否需要向外界寻求帮助，以及到什么地方寻求帮助。在精神卫生领域，由于人们对精神卫生问题的认知和归因在很大程度上受到社会文化的影响，其求助行为及求助途径研究重要。在特定人群所有精神障碍患者多大比例曾经寻求帮助，决定求助或者不求助的主要因素；曾经求助的精神障碍患者，多大比例求助超自然力量，民间治疗，初级卫生保健机构，综合性医院，精神卫生专业性机构，影响这些选择的因素是什么，如果首诊其他医院，多大比例被转诊到专业性机构，那些因素影响是否转诊和途径。及时和正确的求助行为是精神障碍患者获得早期诊断和治疗的决定性因素之一，求助延误是患者及其家属确定精神不正常以后寻求帮助，特别是寻求专业帮助的时间。决定求助延误的主要因素：精神障碍的严重程度，病程特点（急性病，慢性病），症状特点（症状是否容易认知）；患者所处社区文化对精神障碍的归因，对引起精神障碍原因的认知在很大程度上是由患者所在社区文化决定的，归因不同，求助途径不同；医疗保障，患者，家属的经济支付能力；初级卫生保健机构，综合性医院对精神障碍的识别和处理能力；精神卫生专业性机构的可及性；社会对精神障碍患者及家属的歧视程度。

   精神障碍诊断的延误。广义诊断延误是患者从产生症状到获得正确诊断的延迟；狭义的诊断延误是患者就诊医疗机构后，获得正确诊断之间的延迟，可以用百分数和时间描述。影响诊断延误的主要原因：精神障碍本身的特点，大多数精神障碍起病比较慢，缺乏客观的生物学标志作为诊断依据，因此即使患者在出现精神症状以后立即求助专业性机构，也需要一定的时间才能获得正确的诊断，事实上，不论是美国《精神障碍诊断与统计手册第四版（dsm-4）》，世界卫生组织《国际疾病及相关健康问题分类第十版（icd-10）》，中国《中国精神疾病分类与诊断标准第三版（ccmd-3）》都对常见的精神障碍的诊断确定了病程标准；精神卫生专业服务的可及性，如精神障碍患者到专业机构求治所需要的时间，支付专业、服务费用的能力；初级卫生保健机构和综合性医院对精神障碍的识别能力，以及将患者转诊于精神卫生专业机构的及时程度；部分精神障碍患者反复辗转于不同的专业或非专业医疗机构求助，也是导致诊断延误的重要原因。

   精神障碍治疗的延误。广义的治疗延误是患者从产生症状到接受治疗的延迟，狭义的治疗延误是从获得正确诊断到接受系统治疗的延迟，可以用人群中精神障碍患者的治疗率，未治率，延误的时间评估。仅仅评估患者是否接受过任何抗精神病治疗是比较容易的，但是意义有限；如果要评估患者是否接受过系统治疗，就需要对系统的治疗做出正确的，可操作，可测量的定义。影响治疗延误的主要原因包括：医疗保障，患者及家属的经济支付能力，对医嘱的遵守程度，医疗机构特别是精神卫生专业机构的服务态度和服务水平等。

   精神障碍康复延误。精神障碍作为一类慢性病，康复是使患者恢复社会功能，重返社区的重要一环。康复延误是患者没有接受康复服务的比例和/或从合适接受到实际接受康复治疗的时间延误。影响康复延误的主要因素是：医疗机构和社区提供康复服务的能力，康复服务的设施及可及性。